본 연구는 중환자실 환자를 대상으로 체위에 따라 욕창 발생에 관여하는 욕창위험요인, 피부상태 및 경계압력의 관계를 파악하고자 실시되었다. 특히 경계압력이 높을 경우 욕창이 발생할 가능성이 높으며, 환자의 체위에 따라 압력을 받는 부위가 다르므로 본 연구에서는 중환자실 환자의 체위변경에 맞추어 앙와위에서는 후두부와 둔부에서, 측위에서는 좌우 대전자 부위를 선택하여 해당 부위에서 받는 경계압력을 측정하였다.

이에 중환자실 환자의 체위에 따른 부위별 경계압력 정도와 이에 영향을 미치는 변인을 중심으로 기술하고자 한다.

우선 본 연구에서 경계압력 정도는 앙와위에서 후두부압과 둔부압은 각각 평균 37.96, 41.15 mmHg이었으며, 측위의 경우 우측 대전자부, 좌측 대전자부 각각 53.44, 54.33 mmHg로 대전자부의 경계압력이 앙와위 압력보다 높고 앙와위에서도 둔부압이 후부두압보다 높음을 알 수 있었다. 선행연구에 따르면, 모세혈관 폐쇄로 인한 피부조직의 허혈 발생을 예방하기 위해서는 외부 압력이 32 mmHg를 초과하지 않도록 하며, 지지표면 경계압력을 45 mmHg이하로 줄일 것을 권장하였다[13]. 본 연구에서 측정된 경계압력의 경우 앙와위에서는 후두부와 둔부 모두 45 mmHg이하였다. 물론 인간을 대상으로 인위적으로 압력을 주어 조직의 변화를 보는 선행연구가 없어 동물을 대상으로 수행된 연구[13]와 비교하는 것이므로 결과 해석에 신중을 기해야 한다. 그럼에도 불구하고 Park 등[21]은 외부 압력이 32 mmHg를 초과하더라도 외부 압력을 받는 부위가 자세변경 등을 통해 혈류가 재공급되거나 보상작용에 의해 압박받지 않는 다른 혈관에서 압박받은 허혈부위로 혈액이 공급되기 때문에 욕창발생을 예방할 수 있다고 하였다. 또한 Cho 등[7]은 외부에서 가해진 압력이 100 mmHg이상에서는 30분, 45 mmHg부터 80 mmHg에서는 1시간 이상 가해졌을 때 조직학적 변화가 발생하므로 체위변경 주기 단축 또는 특수 매트리스를 사용하여 경계압력을 줄일 것을 권장하였다. 본 연구의 중환자실에서는 환자의 침대 매트리스로, 일반 매트리스가 아닌 폼 매트리스를 적용하고 있는데, 일반 매트리스는 4~5배 정도 압축력이 강한 재생스펀지로[17] 탄성력이 약해 사용하다보면 스폰지가 꺼지는 현상이 있으며, PVC 재질로 되어 있는 커버 역시 신체가 지지표면에 닿으면 빠르게 신체를 밀어내는 반동성 압력이 작용하기 때문에 체압 분산이 미흡하여 욕창이 쉽게 발생하는 것으로 보고되었다[22]. 그러나 폼 매트리스는 가스나 액체를 투과할 수 있는 여러 개의 open-cell로 이루어져 있어 큰 밀도 때문에 공기가 폼 안으로 빨리 들어가고 나가는 것이 가능하므로 통기성과 투과성이 좋고, 뼈 돌출 부위의 압력이 뼈 돌출부보다는 지지표면 아래로 묻히거나 가라앉게 하여 뼈 돌출 부위가 바닥에 닿는 것을 예방하여 비교적 욕창 예방에 효과적이다[19]. 따라서 본 연구에서 앙와위의 경계압력을 45 mmHg 이하로 유지할 수 있었던 것은 압력을 분산시킬 수 있는 매트리스를 적용하고 있었기 때문으로 생각된다. 그러나 본 연구에서 측정된 경계압력은 피부조직의 허혈을 유발할 수 있는 기준을 벗어나는 수치이고, 특히 신경외과나 흉부외과 중환자의 경우 앙와위를 유지하는 경우가 많으므로 환자의 상태를 변화시키지 않는 한도 내에서 체위를 변경시키는 것이 필요하리라 사료된다.

그러나 대전자부위의 경우 권장하는 압력보다 높아 추후 측위 대전자부위의 경계압력을 감소시킬 수 있는 방안이 필요하며 이를 위해 규칙적으로 경계압력을 측정하고 압력에 따라 체위변경 간격을 변화시키는 것이 중요하겠다. 본 연구에서는 경계압력과 피부상태변화와 직접적 관련성을 확인하지는 못하였는데 이는 연구 대상자 중 피부상태 변화가 있는 경우가 29% 정도였고 이중 대부분이 발적정도에 해당되어 통계적으로 유의한 차이 혹은 관련성을 보기에는 제한이 있었다. 이는 정기적으로 2시간마다 체위변경을 하였다는 점이 그 원인이 되었을 가능성이 크다. 따라서 추후 표본수를 더 늘려 조사해 볼 필요가 있으며 명확한 관련성을 확보하기 위해서는 경계압력 차이를 일으키는 변수를 통제하여 실질적으로 피부상태에 따른 경계압력의 차이를 확인해 볼 필요가 있겠다. 그러나 선행연구에서 권고한 바를 적용하자면, 측위의 경우 경계압력이 50 mmHg가 넘으므로, 경계압력에 따라 기존의 2시간마다 체위변경보다 좀 더 간격을 좁혀서 체위변경을 실시하는 것이 필요할 것으로 생각한다.

본 연구에서는 4가지 부위별로 경계압력에 영향을 미치는 요인을 예측하고자 하였는데, 분석결과 앙와위 후두부에서는 연령, 혈청알부민과 체온이 해당 요인이었으며 우측 대전자부의 경우 연령, 좌측대전자부의 경우 체온이 경계압력의 예측요인으로 나타났다.

건강보험 환자표본 자료를 이용하여 요양병원 입원 환자의 욕창발생 현황과 관련 요인에 대해 파악한 Moon [23]의 연구, 중환자실 환자의 입실시 욕창 유병률과 위험요인에 대해 알아본 Kwak과 Kang [24]의 연구에서도 연령이 욕창발생의 위험요인으로 나타난바 있다. 연령은 증가할수록 신체 기능이 감소하고 움직임이 둔화되며 피부가 얇고 감각 기능이 저하되기 때문에 동일한 압력에도 욕창이 쉽게 발생하게 된다[25]. 따라서 본 연구결과에서 나타난 바와 같이 70세 이상의 노인 환자가 중환자실에 입실하게 되면 더욱 강화된 욕창예방간호가 제공되어야 할 것으로 생각한다. 또한 혈청알부민이 낮은 경우 경계압력을 증가시킬 수 있는 요인이라는 본 연구결과는 혈청알부민이 감소할수록 욕창발생률은 28.83배 높아지는 것으로 보고한 Lee와 Park [15]의 연구결과와 유사한 것이다. 알부민은 혈청단백의 50% 이상을 차지하고 있고 욕창상태의 호전 및 악화에 있어서도 중요한 예측요인이라고 할 수 있는데 혈청 알부민의 감소는 대사성 산증상태를 진행시키며 욕창상태를 악화시키고 치유를 더디게 한다[26]. 따라서 본 연구결과 혈청 알부민이 2.8 g/dL 미만으로 낮은 경우 경계압력을 상승시키는 것으로 나타난 바와 같이 욕창 예방에 있어 알부민이 중요한 하나의 지표가 될 수 있는 것으로 판단되므로, 추가적인 욕창 사정 지표로 사용하면 효과적인 욕창관리에 도움이 되리라 생각한다. 또 체온이 경계압력의 유의한 예측요인으로 나타난 것은, 체온을 욕창 영향요인으로 제시한 Seiler와 Stähelin[27]의 연구와 일치하는 결과이다. 체온이 1℃ 상승하면 조직 대사시 산소요구량이 10% 상승하여 신체 대사율을 상승시키고, 세포의 산소요구를 증가시킴으로써 조직에 산소공급을 저하시켜 욕창발생이 촉진된다[27]. 따라서 중환자실 환자의 체온을 적절히 관리할 필요가 있으며 특히 본 연구에서 나타난 36.5도 미만 정도로 유지할 경우 경계압력이 낮음을 감안하여 체온이 상승되지 않도록 관리할 필요가 있다.

이외에 본 연구에서 회귀모형에서 유의한 예측요인으로 분류되지는 않았으나, 경계압력에 있어 변수별 하위분류에 따라 차이를 보인 변수들로는 폐질환 진단, Braden scale 점수, 평균혈압이 있었다. 폐질환은 산소량을 감소시켜 말초관류에 영향을 미치고 혈액이 불충하게 공급되어 욕창 발생률을 높이며 혈액의 산소가 감소되어 발생하는 저산소증에 의해 욕창치료가 지연될 수 있는 요인이며[21], Margolis 등[28]도 6개월 이내 욕창 과거력이 없는 65세 이상 외래환자를 대상으로 만성 폐쇄성 폐질환이 유의한 욕창발생 위험 요인이라고 하였다. 물론 본 연구는 폐질환 진단여부를 직접적인 욕창 발생요인으로 분석하지 않고 욕창과 관련이 있는 경계압력에 관한 예측여부를 살펴보았으므로 선행연구와 동일하게 비교할 수는 없다. 또한 본 연구의 대상자인 중환자의 경우 4~6시간마다 동맥혈가스검사 및 지속적인 산소포화도 수치 모니터링을 통해 비정상 수치를 즉각적으로 교정함에 따라 산소포화도 수치가 대체적으로 높아 본 연구결과에서 폐질환 진단 자체가 경계압력 측정요인의 유의한 변수로 나타나지 않았을 가능성이 있다. 따라서 폐질환 여부보다는 폐질환으로 인한 저산소증이 경계압력을 정확히 예측하는 지에 관한 검증이 필요할 것으로 보인다. 또한 Braden scale 점수는 감각 인지·습한 정도·활동 정도·기동력·영양 상태·마찰력과 전단력의 여섯 개 항목으로 평가하는 것으로 본 연구의 중환자실에서는 2시간마다 체위변경을 통해 습한 정도와 기동력에 대한 중재를 하였고 욕창 고위험군 비율이 높지 않아, 경계압력을 명확히 예측하지 못했을 것으로 생각된다. 그러나 욕창 비발생군에 비해 욕창 발생 군에서 Braden scale 점수가 낮은 것으로 보고한 Lee [2]의 연구결과를 통해 볼 때, 본 연구에서 Braden scale 점수가 낮았던 고위험군에서 경계압력이 높은 것으로 나타났으므로 추후 경계압력 상승을 예측할 수 있는 Braden scale 점수에 관한 후속 연구가 필요할 것으로 생각한다.

또한 본 연구에서 평균혈압이 64 mmHg 이하로 낮은 경우 측위에서 경계압력이 높았는데 이는 선행 연구[27]에서 욕창 영향요인으로 혈압을 제시하고 혈압에 따라 경계압력의 차이를 보인 것과 맥락을 같이 한다. 선행연구에 따르면 이완기 혈압이 60 mmHg 이하인 경우 외부에서 가하는 낮은 압력에 의해서도 말초에 국소빈혈이 발생되는데, 이는 외부 압력에 대한 저항이 약해지게 되기 때문이라고 하였다[27]. 또한 Kramer와 Kearney [29]는 평균 동맥압이 상처치유 정도를 5% 예측할 수 있다고 하였으며, Sung과 Park [30]의 연구에서도 평균 동맥압이 상처 치유 정도를 예측하는 인자로 평균 동맥압을 유지함으로써 심박출량이 증가하여 조직에 혈액을 공급하여 욕창 치유를 증진시킨다고 하였다. 물론 본 연구에서 혈압이 경계압력을 예측하지는 못하였으나 평균혈압이 낮은 군에서 경계압력이 높았는데 이는 전신의 혈압이 낮은 상태에서 경계압력이 높을 경우 해당 부위의 혈관을 막아 피부조직의 허혈 발생이 심해지므로 중환자실 환자의 정상 혈압 유지는 경계압력 감소효과를 가져올 뿐만 아니라 욕창 치유에도 매우 중요한 요소라고 할 수 있겠다.

한편 본 연구에서 초기에 제시한 욕창위험요인 중 BMI, 부종지수, 혈청헤모글로빈 및 산소포화도는 경계압력에 영향을 미치는 것으로 나타나지 않았는데, 이는 본 연구 대상자의 BMI를 보면 저체중환자가 11명으로 적어 분석에 제한이 있었을 수 있다는 점, 본 연구에서 사용된 매트리스인 폴리우레탄 폼 매트리스의 경우 체압 분산 효과가 일반 매트리스보다 높아[19] 경계압력 상승이나 피부상태 변화에 큰 영향을 미치지 않았을 가능성이 크다. 또한 부종지수가 높더라도 환자와 닿는 체표면적이 증가하여 체압 분산 효과가 높아지므로 경계압력의 예측인자로 유의한 결과를 보이지 않았을 것으로 생각한다. 그리고 혈청헤모글로빈이나 산소포화도의 경우 중환자실에서는 환자의 겸사결과에 따라 즉각적인 교정이 이루어지기 때문에 본 연구결과에 영향을 미치지 않았을 가능성이 크다.

또한 지금까지 인간을 대상으로 신체부위별 경계압력에 관한 선행 연구가 없어 경계압력을 예측하는 요인이 부위별로 다르게 나타난 원인에 대해 명확히 설명하기는 어렵다. 그러나 욕창이 발생하는 기전을 보면 체중을 지탱하는 부위에 가해지는 압력은 골격구조를 누르고, 이러한 압력은 뼈가 돌출된 부위와 이를 지지하는 표면 사이에 위치한 상대적으로 작은 양의 연조직을 통해 분산되게 된다. 이로 인해 모세혈관에 허혈을 초래하여 욕창이 발생하게 된다[19]. 따라서 동일한 대상자라도 둔부, 후두부, 좌우측 대전자 부위의 뼈의 형태나 체질량이 다르므로 신체 부위에 따라 경계압력 및 이에 영향을 미치는 요인 또한 차이가 있는 것으로 생각된다.

이상의 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 체위에 따라 욕창발생을 예측하는 경계압력의 절단점(cutoff score)을 정확히 구분하는 기준이 없으므로 욕창 발생 환자를 대상으로 절단점을 설정하기 위한 추후 연구가 필요하다. 둘째, 본 연구는 2시간마다 체위변경 후 경계압력과 피부상태를 확인하였으나 추후 체위변경의 간격을 변경하여 경계압력과 욕창발생과의 관련성을 확인할 필요가 있다. 셋째, 본 연구는 일개 대학병원의 중환자실 환자만을 대상으로 하였으므로 연구결과를 일반화하기 어려우므로, 여러 종류의 의료기관에서 다양한 환자 군을 대상으로 연구 범위를 확대하여 충분한 과학적 근거를 마련할 필요가 있다. 또한 환자의 상태는 계속 변화되므로 효과적인 욕창관리를 위해서는 욕창위험요인의 주기적인 재사정이 필요하고 위험요인으로 밝혀진 특성과 경계압력을 반영한 욕창 위험 사정도구를 개발하고 실무에 적용할 필요가 있다.

본 연구는 욕창이 발생하는데 정확한 경계압력의 절댓값이 없고 문헌마다 제시하는 경계압력이 다른 것에 의문점을 가지고 시도되었으며, 욕창 발생과 관련된 경계압력에의 위험요인을 규명하고 이에 따른 욕창사정도구 및 욕창예방 간호지침 개발에 기초자료를 제공하고자 하였다.

연구결과, 욕창발생을 예측할 수 있는 경계압력 상승을 결정하는 변인은 고령, 낮은 혈청알부민 및 높은 체온인 것으로 확인되었으며 연령, 폐질환 진단 유무, 혈청알부민, Braden scale 점수, 체온과 평균혈압에 따라 경계압력에 차이가 있었다. 특히 70세 이상의 고령자, 영양상태가 불량한 저알부민혈증 환자, 체온이 정상 이상인 환자는 동일한 체위에서도 경계압력이 상승될 수 있는 위험 군임을 알 수 있었으므로, 추후 욕창 위험 사정과 욕창예방 간호수행 시 상기 대상자에 대한 주의 깊은 사정과 간호가 필요하다. 또한 임상실무에서 중환자실뿐만 아니라 특히 장기간 침상안정을 해야 하는 경우, 노인, 영양불량, 발열, 호흡기계 기능감소 및 저혈압 환자의 경우, 욕창을 예방하기 위한 간호중재로 체위에 따른 피부표면의 경계압력을 측정함으로 압력 상승을 조기에 발견하고 개개인에게 적절한 체위변경 간격과 시간을 설정하는 것이 필요할 것으로 생각한다.

본 연구는 욕창사정도구 외에 욕창발생에 위험을 유발할 수 있는 경계압력을 측정하는 방법을 처음 도입한 연구라는 데 의의가 있으며, 본 연구결과를 이용하여 추후 적절한 지지표면을 사용한 압력감소와 개별화된 욕창예방활동을 수행할 필요가 있다. 이러한 간호활동은 환자의 안전을 보장하기 위한 근거를 제공하는 것이 될 것이다.