1. 연구의 필요성

구강은 치아, 잇몸, 혀 등 여러 가지 특수한 구조물을 가지고 있으며 소화효소를 분비하고, 호흡, 발음, 감각기능 외에도 신체상의 반영 등 다양한 역할을 하고 있다. 구강의 온도와 습도는 미생물이 서식하기 좋은 환경이므로 400여 종의 미생물과 더불어 30종 이상의 세균이 분리된다. 따라서 구강위생상태가 불량할 경우, 각종 구강질환 및 폐렴의 원인이 될 수 있으며, 삶의 질에도 영향을 미칠 수 있다[1, 2]. 구강관련 질환들은 구강 위생을 잘 유지한다면 충분히 예방할 수 있기 때문에 환자들이 구강위생을 잘 유지하는 것은 매우 중요하다.

그러나 요양기관에 입원한 환자들 중에는 파킨슨이나 뇌혈관질환을 갖고 있는 대상자들이 많은데, 이들의 특징 중 하나는 일상생활 능력(Activity of Daily Living [ADL]) 및 저작 기능, 삼킴 기능 등이 떨어져 입을 크게 벌려 잇솔질을 하거나 치약거품을 물로 헹구어내는 능력이 부족하다는 것이다. 또한 복용하는 각종 약물로 인하여 자주 구강 건조감을 호소하며 이차적으로 구강건조로 인한 구취, 구내염 등이 발생하기도 한다. 또한 구강섭취가 불가능한 환자, 산소요법을 받고 있는 환자, 인공호흡기 및 기관지관련 튜브를 갖고 있는 환자의 경우에는 구강 건조증 및 구강궤양에 더욱 취약하다. 따라서 요양기관 입원 환자들 대부분은 의료인에 의해 제공되는 전문적인 구강간호가 적용되어야 할 대상이 된다[1, 3, 4].

전문적인 구강간호가 필요한 대상자들에게 간호사가 주로 사용하는 구강위생 제제는 클로르헥시딘으로 보고되고 있다[5, 6]. 클로르헥시딘 용액은 선행 연구들에서 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)를 감소시키는 효과를 보였고, 구강상태 개선 효과인 Oral Exam Guide (OEG) 점수가 생리식염수나[7] 탄툼가글액[8]보다 우수하기 때문에 일반적으로 기존의 소독제제 중 가장 적합한 구강간호제제로 꼽히고 있다[9, 10, 11]. 그러나 클로르헥시딘 용액에 대한 문제점도 지속적으로 제기되어 왔다. 양치액의 요건인 보습력과 안전성을 갖추지 못한 문제와 소독시 대상자가 느끼는 불쾌한 맛 등이 대표적이다[1, 11]. 최근에 화학약품으로 된 구강간호제제의 문제점을 제기하며 이를 대체할 수 있는 구강간호제제로서 아로마오일, 요구르트, 레몬얼음, 자일리톨 껌 등 다양하고 새로운 제제들을 적용하는 선행연구들이 있어왔다[12, 13, 14, 15, 16].

이 중 클로르헥시딘 용액과 비교된 제제로는 생리식염수와 요구르트가 있다. 생리식염수는 병원균의 수를 감소시키는 능력에 있어서 클로르헥시딘과 통계적으로 유의한 차이가 없었고[7], 유산균 함유 요구르트는 클로르헥시딘보다 구강상태 개선효과가 더 높게 나타났다[14]. 그러나 연구자[14]는 유산균 함유 요구르트의 경우에는 요구르트의 당분으로 인한 충치 유발 위험성을 배제하지 못하였다고 하였다. 또한 대부분의 선행 연구들은 새로운 구강간호제제의 객관적인 살균능력과 구강상태 개선 효과에 중점을 두었지만, 클로르헥시딘의 문제점 중 하나로 지적되고 있는 대상자가 느끼는 불쾌한 맛에 대해서는 새로운 구강제제의 변수로서 고려하지 못했다. 즉, 대상자에게 구강간호제제가 갖고 있는 맛과 향에 대한 주관적인 만족도를 중요한 변수로 측정한 선행연구는 없었다.

이에 본 연구는 기존의 구강간호제제로서의 문제점을 보완할 새로운 제제로서 김치유산균을 함유한 동치미즙을 선택하여 그 효과를 객관적인 측면에서는 살균능력과 구강상태 점수로 파악하고 주관적인 측면에서는 대상자들의 만족도(맛과 개운한 느낌)로 파악하고자 하였다. 비교제제는 현재 임상에서 간호사가 가장 많이 사용할 뿐 아니라, 가장 적절한 구강간호제제로 꼽히고 있는[9, 10, 11] 클로르헥시딘 용액을 선택하였다.

김치유산균을 포함한 동치미즙을 실험제제로 선택한 이유로서, 첫째는 김치유산균이 정상 상주균을 보존하고 인체 유해균만을 살균하는 능력이 여러 연구에서 확인되었기 때문이며[17, 18], 둘째로 동치미즙은 요구르트가 함유하고 있는 유산균을 가지고 있으면서도 요구르트와 달리 당분이 적어 충치 유발의 위험이 낮을 것이라고 예측하였기 때문이다. 셋째로 동치미는 물김치의 한 종류로서 맑은 수분이 주성분이어서 환자들의 구강점막에 자극적이지 않고 보습 효과가 있을 것으로 예측하였기 때문이다. 넷째, 동치미즙의 새콤한 맛은 타액분비를 촉진할 수 있을 것이며 다섯째, 한국 장년층과 노인들이 반찬으로 김치를 선호한다는 조사결과[19, 20]를 근거로, 구강간호제제로서 불쾌감을 주지 않을 제제라고 판단하였기 때문이다.

따라서 본 연구는 유산균함유 동치미즙을 구강간호 제제로 활용하여 구강간호를 제공하고, 그 효과를 클로르헥시딘 용액과 비교·파악함으로써 궁극적으로는 유산균 함유 동치미즙의 구강제제 임상 적용가능성을 확인하고자 하였다.

2. 연구 목적 및 가설

본 연구는 요양병원 입원환자를 대상으로 김치유산균 함유 동치미즙과 클로르헥시딘 용액을 이용하여 각각의 구강간호를 제공하고, 각 구강간호제제의 효과와 만족도를 파악, 비교하여 구강간호제제로서 김치유산균 함유 동치미즙의 효용성을 알아보기 위함이다. 본 연구의 가설은 다음과 같다.

가설1: 유산균함유 동치미즙 적용 구강간호 후 구강상태 점수와 클로르헥시딘 용액 적용 구강간호 후 구강상태 점수는 차이가 없을 것이다.

가설2: 유산균함유 동치미즙의 구강 내 병원균의 살균능력과 클로르헥시딘 용액의 구강 내 병원균의 살균능력은 차이가 없을 것이다.

가설3: 유산균함유 동치미즙 구강간호제제에 대한 맛의 점수는 클로르헥시딘 용액 구강간호제제에 대한 맛의 점수보다 높을 것이다.

가설4: 유산균함유 동치미즙 적용 구강간호 후 개운한 느낌이 지속되는 정도는 클로르헥시딘 용액 적용 구강 간호 후 개운한 느낌이 지속되는 정도보다 길 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 요양병원 입원환자를 대상으로 유산균이 함유된 동치미즙과 클로르헥시딘 용액을 제제로 사용하여 구강간호를 제공하고 구강상태, 구강 내 병원균 종류의 수, 맛의 점수와 개운한 느낌의 지속 정도에 미치는 효과를 확인하고 비교하기 위하여 단일군 중복노출에 의한 전후 시차 실험설계를 사용하였다. 대조군 없이 단일군 중복노출 설계를 사용한 이유는 두 군 간의 일반적 특성의 차이가 결과변수에 영향을 주는 것을 최소화하기 위함이었다.

2. 연구대상

본 연구의 대상자는 경기도 소재의 H요양병원에 입원한 환자 중에서 의식이 있고 의사소통이 가능하나 스스로 구강관리하기가 곤란할 뿐 아니라 타인의 도움으로도 물리적 칫솔질이 어려워 전문적인 구강간호를 필요로 하는 자들로 편의 표출하였으며, 다음의 한 가지 이상의 기준에 충족한 자이다.

추가적으로 연구대상자 중에서 치매 진단을 받은 환자의 경우에는 의사소통능력 여부를 확인하기 위해 첫째, 1:1 직접면담을 통하여 대상자의 서열화 개념여부를 확인하였다. 둘째, 요양병원환자평가표의 인지기능항목 중 ‘일상생활사에 관해 의사결정을 할 수 있는 인식기술’을 확인하는 항목을 선택하였으며, 「0. 스스로 일관성 있고 합리적인 의사결정을 함」과 「1. 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음」, 「2. 인식기술이 다소 손상됨」, 「3. 인식기술이 심하게 손상됨」중에 0과 1에 해당되는 경우만으로 하였다. 본 연구는 대상자들에게 낯선 사람이 아닌 평소 익숙한 간호사가 매일 시행되던 구강 간호를 제제만 달리하는 실험처치를 제공하는 것이기 때문에 특히 외부손님이 방문하거나 새로운 프로그램 또는 과제를 수행해야 할 때 의사결정의 어려움이 있는 경우를 의미하는 「1. 새로운 상황에서만 의사결정의 어려움이 있음」도 포함시키기로 하였다.

연구에 필요한 대상자 수는 G-power 3.1을 이용하여 계산하였다. 단일집단을 대상으로, 효과크기는 중간정도인 0.50, 유의수준은 .05, 검정력 .80으로 independent samples t-test로 양측검정을 하고자 할 때 필요한 대상자 수는 총 34명으로 계산되었다. 단일군 중복노출 실험설계이므로 무작위 할당 과정은 필요치 않았다. 탈락률 10%를 고려하여 총38명의 대상자를 모집하였으나 연구기간 중 총 6명의 탈락자가 발생하여 최종 32명의 대상자 자료가 분석에 이용되었다. 탈락사유로는 치료과정이 지루해서가 1인, 단순변심이 1인, 실험 중 사망이 1인, 나머지 3인은 클로르헥시딘 용액의 맛이 괴로워서였다.

3. 연구도구

4. 연구 과정 및 자료 수집

본 연구의 자료 수집은 K대학교의 기관생명윤리심의위원회로부터 임상연구 승인을 받은 후 진행되었다(승인번호: KWNUIRB-2016-06-005-001). 자료 수집기간은 2016년 8월 12일부터 2016년 9월 28일 까지였다. 연구 대상 기관은 경기도 소재의 H요양병원이며, 입원환자 중에서 연구의 목적에 맞는 대상자를 표출한 뒤, 그들과 법적 대리인인 보호자에게 본 연구의 목적과 필요성을 설명하였다. 연구 참여자와 보호자들은 참여 철회 시 아무런 불이익이 없으며, 개인정보 보호에 대한 설명과, 자료는 연구 목적으로만 사용된다는 정보 및 연구자와 기관생명윤리심의위원회의 연락처를 제공하고 동의서에 서명을 받았다. 동의서 서명 과정에서 대상자가 필기를 못하는 상황이거나 연구동의서의 구체적인 부분까지 이해할 수 없는 경우에는 보호자의 대리서명을 받았다. 연구 참여자에게는 참여에 대한 답례로 연구 참여기간 동안 이틀에 한번 씩 간식(빵과 두유)을 제공하였다.

본 연구는 다음과 같이 이루어졌다(Figure 1).

Figure 1
Research process.

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5. 자료 분석

수집된 자료는 통계프로그램 PASW Statistics for Windows (Version 18.0)을 이용하여 분석하였으며 각 항목의 분석방법은 다음과 같다.

1) 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균, 표준편차로 산출하였다.

2) 결과변수에 대한 사전 동질성 검사는 t-test로 분석하되, 정규성 검정에서 정규분포하지 않는 것으로 나타난 병원균 종류의 수는 비모수 통계방법인 Mann-Whitney 검정을 이용하였다.

3) 가설검정을 위한 각 처치(제제)간 차이검정은 t-test 및 Mann-Whitney 검정을 이용하여 분석하였다. 이는 세포재생과 미생물 변화가 시시각각으로 발생하는 구강의 특성[1, 2, 3]상, 앞선 처치와 2주 후 처치가 서로 독립이라는 가정을 가지고 적용한 것이다.

4) 추가분석으로, 각 처치(제제)가 구강상태점수 향상 및 병원균 수 감소에 유의한 효과가 있는지 확인하기 위해 paired t-test 및 Wilcoxon sign test를 수행하였다.

1. 대상자의 특성

연구에 참여한 대상자들의 나이는 평균 71.03세로, 65∼80세가 62.5%로 가장 많았다. 성별은 남성 62.5%, 여성 37.5%였다. 진단명은 치매를 포함한 기타 질환자가 34.4%로 가장 많았으며 뇌경색, 뇌질환에 의한 편마비 환자가 25.0%, 고혈압, 당뇨가 9.4%, 파킨슨병이 9.4%, 위장관계 암, 심장질환, 특이질환(척수성근위축)이 각각 6.3%, 호흡기 질환이 3.1% 순이었다. 대상자가 섭취하는 식이의 종류는 경장영양이 18.8%, 나머지는 죽을 포함한 일반식이었다.

구강건강 관련 항목에서 50.0%이상의 결손치아를 가진 대상자가 53.1%를 차지하였으나 틀니를 가지고 있지 않은 대상자가 81.3%로 나타나 치아가 없으면서도 보조기 없이 지내는 대상자들이 많았다. 양치질 ADL 점수는 평균 3.50점으로 1점부터 5점까지 분포하였으며, 가글링 능력은 평균 2.06점이었다. 대상자들이 복용하는 구강건조관련 약물종류의 수는 평균 1.31개였다(Table 1).

Table 1
General Characteristics and Oral-Health-Related Score (N=32)

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2. 결과변수의 사전 동질성 검정

두 처치(클로르헥시딘 용액, 동치미즙) 전 각각 측정한 구강상태(OEG) 점수와 병원균 수는 통계적으로 유의한 차이가 없어서 사전 동질성이 확인되었다(Table 2).

Table 2
Homogeneity of Variables Measured before Treatment (N=32)

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3. 가설 검정

1) 제 1가설

각 처치 후 구강상태(OEG) 점수는 t-test 결과, 평균과 표준편차가 각각 클로르헥시딘 5.91 (±1.04)점, 동치미즙 5.70 (±0.69)점으로 두 제제간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(t=0.95, p=.345) (Table 3). 즉, 클로르헥시딘 용액과 동치미즙을 적용한 구강간호는 처치 후 구강상태 점수에서 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 제 1가설은 지지되었다.

Table 3
Comparison of OEG Score, Number of Pathogens, Taste Score, and Degree of Feeling Refreshed after Treatment (N=32)

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4. 추가분석 결과

각 처치(제제)가 구강상태 점수와 병원균 수에 유의한 영향을 미쳤는지 확인하기 위해 추가분석을 수행한 결과, 구강상태 점수의 사전-사후 차이가 클로르헥시딘(t=23.41, p<.001)과 동치미즙(t=13.17, p<.001)에서 각각 통계적으로 유의하게 나타나 두 제제 모두 구강상 태를 향상시키는 것으로 확인되었다(Table 4). 병원균 종류의 수는 클로르헥시딘에서는 사전-사후 차이가 통계적으로 유의하지 않아 (Z=−0.66, p=.508) 병원균 수의 감소에 영향을 미치지 못하는 것으로 나타났고, 동치미즙은 사전-사후 차이가 통계적으로 유의하게 나타나(Z=−2.00, p=.046) 병원균 수의 감소에 영향을 미치는 것으로 확인되었다(Table 4).

Table 4
Changes in OEG Score and Number of Pathogens before and after Each Treatment (N=32)

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