1. 연구의 필요성

우리나라의 37주 미만 미숙아 출생과 2.5kg 미만의 저체중 출생아는 2000년에 각각 3.8%, 3.8%에서 2015년에 각각 7.0%, 5.74%로 두 배 가까이 증가하였고, 쌍태아의 출생 또한 2000년에는 5,146명에서 2015년에는 7,811명으로 증가하는 추세이다[1]. 이렇게 고위험 출산 비율이 높아지면서 어떻게 하면 건강한 출생아를 낳을 수 있을지에 대한 태내환경(Prenatal Environment)에 관심이 증가하고 있다[2]. Barker 등[3]은 1993년에 건강과 질병의 발달기원설(Developmental Origins of Health and Disease hypothesis)에서 성인병들의 병태생리기전이 임신 중 모체의 자궁환경과 관련이 있다는 이론을 주장하며, 처음으로 태내환경의 중요성을 과학적으로 입증하였다. 이 이론은 이후 태중기원 가설(Fetal Origins hypothesis)을 거쳐 태아 프로그래밍설(Fetal Programing hypothesis)로 정립되었는데, 모체의 불량한 영양상태, 스트레스, 태아 저산소증 등이 태아발달에 영향을 미치게 되고, 이러한 비정상적인 과정이 향후 성인질병의 중요한 원인이 된다는 이론으로[3] 임신기 건강관리의 중요성을 강조한 이론이다. 이 이론은 다양한 역학연구를 통해 태내환경이 신경내분비계, 면역계, 행동패턴에 영향을 미친다는 사실로서 입증되고 있으며[4, 5], 최근에는 단순한 질병의 관련성뿐 아니라 유전적인 요인을 포함하여 분자생물학적인 범위까지 확대된 연구가 발표되고 있다[6].

이처럼 건강한 태내환경을 유지하고 건강한 임신결과를 위해서는 임부의 건강관리가 중요한 요소이다. 다양한 선행연구에서 임신 중 부적절한 생활습관[7, 8], 건강상태[9, 10], 산전관리[11] 등이 저체중아, 미숙아 등의 고위험 출산 및 신생아 건강 같은 임신결과에 영향을 미친다는 사실이 입증되고 있다. 또한, 임부의 건강증진행위에 영향을 미치는 개인 내(intrapersonal) 요인으로는 자기효능감, 우울, 결혼만족도 및 부부적응도 등[12, 13, 14, 15, 16]이, 개인 간(interpersonal)요인으로 배우자, 가족 및 사회적 지지 등이 알려져 있다[17, 18, 19]. 특히, 건강증진행위에 영향을 미치는 요인으로 잘 알려진 자기효능감과 사회적 지지는 임신과 출산 전후 여성의 건강증진행위에서도 주요한 요소이다. 1,011명의 임부의 건강행위에 대해 연구한 Zhang 등[12]의 연구에서도 임부의 자기효능감이 건강행위이행에 가장 크게 영향을 미치는 요인임을 확인하였고, Tilden 등[13]과 Mihelic 등[16]도 임부의 자기효능감이 임신결과와 모성적응에 긍정적 영향을 미친다고 보고한 바 있다. 또한, 550명의 임부를 대상으로 심리사회적 적응에 관한 모형을 구축하여 분석한 Hui Choi 등[15]과 Mihelic 등[16]도 임부의 적응에 사회적 지지가 주요한 변수임을 확인하였다. 한편, 임부의 건강행위에 있어 배우자의 역할을 연구한 Cohen 등[17]은 배우자가 있는 여성이 없는 여성보다 흡연, 음주 등의 건강하지 않은 행위를 덜 한다고 보고하였고, Alio 등[19]은 임신기간 동안 배우자의 감정적, 신체적, 재정적 지원 등을 제시하며 임부와 배우자의 관계 등을 강조한 바 있다.

하지만, 이러한 임부의 건강증진행위를 다루는 연구들은 부부의 관계에 대해 아내만의 응답만을 보고하거나[12, 15, 16], 부부를 쌍으로 인식하여 자료를 수집했다고 하더라도 분석에서 부부를 구분하여 한쪽의 영향변수가 결과변수에 미치는 효과를 알아보는 형태를 취하고 있다[17]．임신은 개인만의 문제가 아닌 부부가 공유하는 문제로서 배우자의 경험이 상대 배우자에게 영향을 미칠 수 있으며[17], 가족시스템이론(family system theory)에서도 개인은 사람들과의 관계를 통해 더 잘 이해될 수 있다고 말하고 있기에[20], 임신 문제는 개인보다는 부부로 접근해야한다. 또한, 커플자료(dyad)의 분석방법인 자기-상대방 상호의존모형(Actor-Partner Interdependence Model [APIM]) 분석방법을 제시한 Kenny에 의하면, 커플자료는 각각의 자료로 다루는 경우 커플의 상호 역동을 살펴볼 수 없고, 커플 모두로부터 자료를 수집했다고 하더라도 이 상호의존성 자료를 각각 독립적 자료형태로 분석하면 자료들이 독립적이라는 추리 통계의 주요한 가설을 위반하여, 표준오차(standard error)가 실제보다 작게 측정되고, 제 1종 오류를 범할 가능성이 있으므로 상호의존적 커플자료는 자기-상대방 상호의존모형(APIM)을 적용하여 분석해야 한다[21]. 따라서, 임신한 부부는 결혼생활을 통해 상호작용을 해 온 사이이므로 부부의 자료는 상호 의존되었을 가능성이 크기 때문에, 임신한 부부자료는 부부단위로 수집되어야 하고 분석도 커플자료(dyad) 분석을 해야 한다.

이에 본 연구는 임신한 부부, 즉, 임부와 배우자를 대상으로 자기-상대방 상호의존모형 분석을 적용하여 선행연구에서 의미가 있다고 알려진 자기효능감, 부부적응도, 사회적 지지 변수들이 임부와 배우자의 건강증진행위에 미치는 자기효과(actor effect)와 상대방효과(partner effect)의 크기를 파악하고자 시도하였다. 본 연구 결과는 임신한 부부의 건강증진에 대한 기초자료를 제공하여, 임신한 부부들이 건강증진행위에 관심을 갖고 이행하여 건강한 출산을 하는 것에 이바지 할 수 있을 것이다.

2. 연구목적

본 연구는 자기-상대방 상호의존모형(APIM) 분석을 적용하여 자기효능감, 부부적응도, 사회적 지지가 임신한 여성과 배우자의 건강증진행위에 미치는 자기효과와 상대방효과를 파악하는 것을 목적으로 하였다.

3. 개념적 기틀 및 가설적 모형

본 연구는 가설적 모형을 구성하기 위하여 주산기 모성 건강증진모델(Perinatal Maternal Health Promotion Model) [22]과 선행연구[17, 23, 24]를 참조하였다. 주산기 모성 건강증진모델은 모성건강증진의 개념과 여성이 성공적 모성 전환을 할 수 있도록 간호의 틀을 제시하며, 모성의 성공적 건강증진(임신과 출산으로부터 신체적 회복, 모성자신과 아기, 가족에 대한 간호요구충족, 모성역할달성)을 위한 개인의 건강증진 요소를 사회적 지지, 자기효능감, 긍정적 대처, 및 현실적 기대를 중심으로 설명하는 모델이다[22]. 이 모델에서는 가까운 사람들과 전문가에게서 받는 사회적 지지가 모성의 신체적 건강과 심리 정서적 안녕에 긍정적 영향을 미치며[22], 특히, 사회적 지지의 부족이 모성의 흡연 같은 건강하지 않은 행위와 관련이 있다고 보고하여[7, 8, 22] 모성건강증진행위에 사회적 지지의 중요성을 강조하고 있다. 또한, 모성의 자기효능감은 건강을 탐색하는 행위와 관련이 있으며, 성공적 모성역할 달성에 중요한 요소라고 말하고 있다. 따라서, 본 연구에서는 임부와 배우자의 건강증진행위에 영향을 미치는 자기효과와 상대방효과를 알아보기 위하여 주산기 모성 건강증진모델[22]에서 건강증진행위에 긍정적 영향을 미치는 자기효능감과 사회적 지지를 영향변수로 선택하였고, 임부의 건강증진에 배우자의 역할을 강조한 실증적 선행연구[17, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]를 기반으로 남편의 역할을 강조할 수 있는 부부적응도를 영향변수로 선택하였다.

또한, 임부와 배우자의 자기효능감, 부부적응도, 사회적 지지가 각각의 임부와 배우자의 건강증진행위에 미치는 자기효과와 상대방효과를 규명하기 위하여 자기-상대방의존모형(APIM) 분석을 적용 하였다. APIM 모형은 부부관계에 있어 상호의존성을 강조한 상호의존이론에 기반하여 개발된 모형으로[26], 커플자료 분석 시 자기효과(actor effect)와 상대방효과(partner effect)에 중점을 두고 고안된 개념적 모형이다. 자세한 형태는 Figure 1과 같다. 자기효과는 배우자(partner) 1 혹은 배우자(partner) 2의 변수가 본인 자신에게 미치는 효과(Figure 1에서 실선)이며, 상대방효과는 배우자 1 혹은 배우자 2의 변수가 상대 배우자에게 미치는 효과(Figure 1에서 점선)를 의미한다. APIM 모형에서 자기효과와 상대방효과는 동시에 고려되어 측정되며 상호의존적인 커플자료를 정확하게 분석할 수 있다[21]. 본 연구에서는 APIM의 형태에 따라 왼쪽에 임부와 배우자의 영향변수를, 오른쪽에 임부와 배우자의 결과변수인 건강증진행위변수를 설정한 후, 각각의 경로는 선행연구를 참조하여 가설을 설정하였다. 즉, 본인의 자기효능감이 건강증진행위에 영향을 미치고[12, 13, 16, 22], 본인이 지각하는 부부적응도가 건강증진행위에 영향을 미치며[17, 18, 19, 20, 23], 본인이 지각하는 사회적 지지가 건강증진행위에 영향을 미친다[12, 14, 15, 22]. 또한 배우자의 자기효능감을 강조한 Ayotte 등[24], Ko와 Shin [29]의 연구, 부부관계 및 기능을 강조한 Kiecolt-Glaser와 Newton [28]의 연구, 배우자 지지를 강조한 Kim과 Park [25], Benyamini 등[27]의 연구를 근거로 배우자의 자기효능감, 부부적응도 및 사회적 지지가 배우자의 건강증진행위에 영향을 미친다고 가설을 설정하였으며, 상호의존이론[26]에 근거하여 임부와 배우자의 자기효능감, 부부적응도, 사회적 지지, 건강증진행위가 상대 배우자의 자기효능감, 부부적응도, 사회적 지지 및 건강증진행위와 서로 영향을 주고받는 것으로 가정하여 가설적 경로를 설정하였다.

Figure 1
Kenny's Actor-Partner Interdependence Model.

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1. 연구설계

본 연구는 자기-상대방 상호의존모형(APIM) 분석을 적용하여 임신한 부부의 자기효능감, 부부적응도, 사회적 지지가 임부와 배우자의 건강증진행위에 미치는 자기효과(actor effect)와 상대방효과(partner effect)를 분석하기 위한 서술적 인과관계 연구이다.

2. 연구대상

본 연구는 국내의 임신한 부부를 표적 모집단으로 하고, 안산시 S구에 소재하는 S 보건소에서 건강한 임신관리사업의 하나인 “부부출산준비교실” 참여한 임신한 부부를 근접모집단으로 하였다. 구체적인 선정기준은 다음과 같다. 첫째, 산전관리에서 고위험 임신 합병증이 없는 정상 임부와 배우자, 둘째, 산전관리에서 태아에게 이상이 없는 정상 임부와 배우자, 셋째, 본 연구의 목적을 이해하고 참여하기를 서면 동의한 부부이다. 제외기준은 첫째, 출혈, 감염, 당뇨, 고혈압 등의 임신합병증을 경험한 임부 둘째, 우울증 및 갑상선 질환의 기왕력을 가진 임부이다. 이러한 요인들은 임부의 자기효능감 및 부부적응도에 영향을 미치는 외생변수로 작용할 수 있어, 연구대상자에서 제외하였다.

경로분석에서 대상자 표본의 크기는 학자마다 다양하나, 표본의 크기에 영향을 주는 5가지 요인(다변량 정규분포성, 추정기법, 모델의 복합성, 결측치의 양, 커뮤널리티)들을 구체적으로 분류하여 표본의 크기를 제시한 Hair 등[30]에 의하면, 최소한 100~150정도의 표본크기가 적당하다 하였다. 본 연구에서는 2017년 6월과 11월 부부출산교실에 참여한 임신 부부 전체를 대상으로 하여 총 142쌍(284명)에게 자료를 수집하였으나, 거절(3쌍), 불완전한 자료(7쌍)의 자료를 제외한 총 132쌍(264명)의 자료를 최종 분석대상으로 하였다.

3. 연구도구

본 연구에서 사용된 도구(자기효능감, 사회적지지 및 건강증진행위)는 모두 원저자에게 승인을 받은 후 사용하였으며, 타당화가 확인된 한국어판이 있는 부부적응도 척도의 경우에는 한국어판 저자에게도 승인을 받은 후 사용하였다. 자기효능감, 사회적지지 및 건강증진행위 도구는 이중 언어가 가능한 간호학 전공자가 한국어로 번역을 한 후, 한국어가 가능한 Korean American에게 영어로 역번역을 의뢰하고, 역번역된 도구는 연구자와 번역자가 영문 원 도구와 비교하며 각 문항들의 의미가 달라지지 않았는지 확인하였다. 번역된 설문지는 전문가 3인(간호학 교수 2인, 국문학자 1인)에게 검토를 받아 사용하였다

4. 자료수집방법

본 연구는 A대학교 연구윤리심의위원회의 승인(AN01-201606-HR-003-01)을 받은 이후 진행하였다. 예비조사는 도구의 검증 및 수정보완을 위해 6월 4일과 11일 보건소에서 연구 대상자 선정기준에 해당되는 임신기 부부 5쌍을 대상으로 실시하였으며, 예비조사를 통해 질문지 작성 소요시간과 모호한 표현, 설문지에 대한 반응 등을 검토한 후 설문지를 수정하였다.

본 자료수집은 “부부 출산준비교실”이 있었던 2016년 6월(9, 16, 23일)과 11월(3, 10, 17일)에 보건소장의 허락 하에 대상자에게 프로그램을 기다리는 동안, 연구자가 직접 연구의 목적을 설명하고, 연구 참여에 대한 서면동의를 받은 후에 설문조사를 실시하였다. 설문시간은 약 20분에서 40분정도 걸렸으며, 평균적으로 35분 정도가 소요되었다. 설문내용의 민감한 질문문항과 설문도중 부부가 설문지작성에 영향을 미칠 수 있음을 고려하여 보건소 내의 독립된 공간인 각각의 상담실에서 실시하였으며, 설문에 대한 응답이 종료된 후에는 연구 대상자들에게 감사의 뜻으로 사례품을 지급하였다.

5. 자료분석방법

수집된 자료는 SPSS WIN 23.0과 AMOS 23.0프로그램을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 첫째, 임신한 부부의 일반적 특성 및 임신관련 특성과 차이는 실수와 백분율, Chi-square를 이용하여 분석하였다. 둘째, 임신한 부부의 자기효능감, 부부적응도, 사회적 지지, 건강증진행위는 평균, 표준편차, Independent samples t-test를 이용하여 분석하였다. 셋째, 임신한 부부의 자기효능감, 부부적응도, 사회적 지지가 건강증진행위에 미치는 자기효과와 상대방효과는 경로분석을 통해 분석하였으며, 모형의 적합도는 GFI, NFI, CFI, TLI 및 RMSEA로 확인하였다. GFI, NFI, CFI, TLI의 적합도는 0.9이상이면 좋은 적합도를, RMSEA의 적합도는 0.05보다 작으면 좋음을, 0.10보다 작으면 보통을, 0.10 이상이면 낮은 적합도라 간주하였다[25].

1. 임신한 부부의 일반적 및 임신관련 특성

임신한 부부의 일반적 및 임신관련 특성은 Table 1과 같다. 대상자의 연령은 남편과 부인의 62.1%와 72.0%가 35세 미만이었고(χ²=2.90, p=.058), 교육정도는 남편(81.8%)과 아내(90.9%)의 대상자 대부분이 대졸이상의 학력이었다(χ²=4.63, p=.024). 직업여부는 남편의 92.4%, 부인의 97.0%가 직업을 갖고 있었으며(χ²=2.72, p=.084), 종교는 남편의 58.3%, 부인의 61.4%가 종교가 있었다(χ²=0.25, p=.353).

Table 1
General and Pregnancy-Related Characteristics of Participants (N=264)

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가족의 월 수입은 200만원 미만이 8.3%, 200만원 이상 500만원 이하가 67.4%였고, 500만원 초과가 24.2.%로 대다수가 중산층 이상이었으며, 결혼기간은 1년 미만이 4 0.9%, 1년 이상 2년 미만이 28.8%, 2년 이상 3년 미만이 19.7%, 3년 이상이 10.6% 이었다. 출산력은 초임부가 82.6%, 경산부가 17.4%였으며, 자연유산경험은 대상자의 절반 약간 이상인 59.1%가 있었고, 인공유산경험은 81.1%가 없었다.

2. 임신한 부부의 건강증진행위, 자기효능감, 부부적응도 및 사회적 지지의 차이

임신한 부부의 건강증진행위, 자기효능감, 부부적응도 및 사회적 지지의 부부간 차이는 Table 2와 같다. 대상자의 건강증진행위는 남편이 123.09±21.07점, 부인이 124.30±18.03점으로 부인이 남편보다 약간 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(t=-0.47, p=.636). 자기효능감은 남편이 24.60±3.37점, 부인이 23.69±2.17점으로 남편의 자기효능감이 부인보다 통계적으로 유의하게 높았고(t=2.51, p=.013), 부부적응도는 남편이 67.88±7.08점, 아내가 65.74±6.91점으로 남편이 부인보다 통계적으로 유의하게 높았다(t=2.48, p=.014). 사회적 지지 또한 남편이 47.67±7.37점, 부인이 45.47±7.22점으로 남편이 부인보다 통계적으로 유의하게 높았다(t=2.45, p=.015).

Table 2
Differences Based on Gender (N=264)

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3. 임신한 부부의 자기효능감, 부부적응도 및 사회적 지지가 건강증진행위에 미치는 자기효과와 상대방효과

본 연구에서 임신한 부부의 자기효능감, 부부적응도 및 사회적 지지가 임부와 배우자의 건강증진행위에 미치는 자기효과와 상대방효과를 분석하기 위하여 경로분석을 실시하였다. 사용된 모든 변수가 정규분포의 조건을 충족하지 알아보기 위하여 기술적 통계분석을 하였고, 왜도와 첨도의 Z score가 Hair 등[30]이 제시한 .05 유의수준에서 임계치(±1.96)를 초과하지 않으므로 정규분포의 조건을 충족함을 확인할 수 있었다. 모형의 적합도는 GFI=0.90, NFI=0.92, CFI=0.91, TLI=0.90, RMSEA=0.04로 비교적 좋은 적합도를 보였다(Figure 2).

Figure 2
Model testing: Effects of the self-efficacy, marital adjustment, and social support on the health-promoting behavior of pregnant couples.

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남편의 자기효능감은 자신의 건강증진행위에 미치는 자기효과(β=.37, p<.001)만 있었으나, 남편의 부부적응도는 자신의 건강증진행위에 미치는 자기효과(β=.32, p=.016)와, 아내의 건강증진행위에 미치는 상대방효과(β=.37, p=.037)가 모두 있었다. 남편이 인지하는 사회적 지지는 자신의 건강증진행위와 부인의 건강증진행위에 자기효과와 상대방효과가 모두 없었다(Figure 2).

부인의 자기효능감은 자신의 건강증진행위에 미치는 자기효과(β=.41, p<.001)와 남편의 건강증진에 미치는 상대방효과(β=.34, p=.005)가 모두 있었다. 부인의 부부적응도는 자기효과(β=.36, p=.041)와 상대방효과(β=.22, p=.014)가 모두 있었고, 부인이 인지하는 사회적 지지는 자신의 건강증진행위에 미치는 자기효과(β=.27, p=.026)는 있었으나 남편의 건강증진행위에 미치는 상대방효과(β=.15, p=.297)는 없었다.

남편의 부부적응도와 사회적 지지는 아내의 부부적응도(β=.43, p<.001), 및 사회적 지지(β=.25, p=.006)와 서로 영향을 주고받는 것으로 나타났다. 이 모형은 남편의 건강증진행위를 32.1%, 아내의 건강증진행위를 43.7% 설명한다.