1. 연구의 필요성

불면증(Insomnia)은 전 세계적으로 가장 흔한 수면 장애 중 하나로, 우리나라 인구의 44.3%는 밤에 잠들기가 어렵거나 잠이 든 다음에도 자주 깨고, 새벽에 일찍 깨어 다시 잠들지 못하는 등의 불면증 증상을 경험하고 있다[1]. 불면증으로 진료를 받은 환자 수는 2008년 14만 7천 명에서 2013년 23만 7천 명으로 5년 간 지속적으로 증가하였으나[2], 불면증의 심각성에 비해 불면증 치료를 받고 있는 이가 소수라는 실정을 고려하면, 불면증 환자의 수는 더 많을 것으로 추정된다[1, 2]. 불면증은 고혈압, 비만, 당뇨 등과 같은 신체적 질환을 유발하고, 우울증, 조울증, 알코올 장애 등의 다양한 정신 장애의 발병 위험성을 높이는 것으로 나타나 적절한 불면증 치료에 관심이 집중되고 있다[3].

불면증의 치료 방법은 크게 비약물 치료와 약물 치료로 나눌 수 있는데, 자극 조절 요법, 이완 훈련, 인지행동치료와 같은 비약물 치료는 치료 효과가 장기간 지속되기 때문에 일차적인 치료 방법으로 권장되고 있다[4]. 불면증 인지행동치료(Cognitive Behavior Therapy for Insomnia [CBT-I])는 내면에 잠재되어 있는 부정적 사고를 긍정적이고 합리적인 방향으로 이끌어 주는 인지 행동치료를 기초로 한다[5]. CBT-I는 인지 왜곡으로 인한 수면 방해 생각과 행동에 인지치료를 시행하여 수면에 대한 잘못된 생각과 수면 습관을 교정하기 위해 개발되었으며, 수면 위생 교육, 자극 조절, 수면 제한, 인지치료, 이완 훈련 등으로 구성된 통합적 중재 프로그램이다[4, 6].

국내·외의 선행 연구에서는 의학적으로 불면증 진단을 받은 환자에게 CBT-I를 시행한 결과, 침실에 누워 잠들기까지 걸리는 입면 시간과 수면 도중 자주 깨는 수면 각성이 감소하고, 수면 시간 중 잠들지 않은 상태에서 침실에 누워있는 시간을 제외한 실제 수면량인 수면 효율성이 증가되어 수면의 질이 향상되는 것으로 나타났다[6]. 또한 통증, 암, 우울증을 호소하는 다양한 대상자에게서 개인·집단 치료, 온라인, 비디오 등을 활용한 CBT-I의 효과를 체계적으로 문헌고찰한 결과 수면의 질, 입면 시간 및 수면 각성이 감소하는 등, 불면증 증상 완화에 효과적인 것으로 나타났다[7]. 특히 교대 근무자를 대상으로 CBT-I를 적용한 결과 입면 시간이 줄어들고 수면 효율이 향상되어 불면증이 개선될 뿐 아니라, 우울이나 불안 증상을 낮추고 나아가 삶의 질이 향상되는 것으로 보고하고 있다[8].

교대 근무를 하는 근로자 3명 중 1명은 불면증을 경험하는 것으로 나타났다. 선행 연구에서는 교대 근무자들에게 카페인 섭취 자제, 적절한 양의 운동, 낮잠을 통한 피로 예방, 밤 시간의 빛 노출 제한 등의 비약물적 불면증 중재를 권장하고 있다[8, 9]. 그러나 이러한 중재로는 근본적인 불면증을 개선하는 데 한계가 있어 교대 근무자들은 비약물 치료 보다는 약물 치료를 선호하게 된다[8]. 특히 24시간 간호를 제공해야 하는 간호사는 교대 근무가 필수적인 직업으로, 교대 근무 간호사의 65.3%가 불면증 증상을 경험하고 있는 것으로 보고되고 있다[10, 11]. 이는 직무 몰입도를 낮추고, 투약 오류를 증가시키는 등 간호 업무에도 부정적인 영향을 미칠 뿐 아니라 일상생활에도 악영향을 미쳐 간호사의 삶의 질을 낮추는 것으로 나타났다[11, 12]. 따라서 불면증을 호소하는 교대 근무 간호사의 불규칙한 근무 형태를 고려하여, CBT-I 중재를 면대면이 아닌 인터넷, 어플리케이션 등을 활용하여 다양한 방식으로 제공하는 것이 필요하다.

최근 정보 통신 산업의 발달과 더불어 스마트폰과 사회 정보망 서비스(Social Networking Service [SNS])가 일반화되면서 인터넷, 어플리케이션, 모바일 SNS 등을 활용한 CBT-I 프로그램과 면대면 CBT-I의 효과가 동일하다는 것이 입증되고 있다[6, 13, 14]. 인터넷을 활용한 CBT-I는 불면증 환자의 입면 시간을 줄이고, 수면 시 각성의 횟수를 줄여 수면의 질을 향상시키는 것으로 확인되었으며[13], 웹 어플리케이션과 모바일 SNS를 활용해 CBT-I와 심상 치료를 시행한 결과 수면 교육만을 시행한 대조군보다 수면 효율 및 수면의 질, 주간 집중력, 주간 사회 기능 및 기분 상태가 개선되는 것으로 나타났다[14]. 특히 동기 부여 및 인지적 왜곡에 대한 교정이 필수적인 CBT-I는 개인치료가 아닌 집단치료를 시행할 경우에 수면 개선 효과가 지속되는 것으로 확인되었으나, 시공간적 제한으로 인해 집단프로그램의 참여가 어려운 실정이다[9, 15]. 따라서 SNS를 활용한 CBT-I 집단 프로그램이 필요하다. 또한 현재 다양하게 개발되어 있는 불면증 관련 어플리케이션은 수면 위생 및 명상, 이완 훈련 등으로만 구성되어 있어, 증상 완화에는 도움이 될 수 있으나 불면증의 근본적인 원인을 제거하고 수면의 질을 개선하는 등 장기적인 효과는 CBT-I보다 떨어지는 것으로 보고되고 있다[8]. 더 나아가 한국어로 접근 가능한 CBT-I 어플리케이션이 국내에 없을 뿐만 아니라 불면증을 호소하는 교대 근무 간호사를 대상으로 시행한 연구도 부족한 실정이다. 교대 근무 간호사의 대부분은 불면증 증상만이 아니라 부정적 감정과 모든 상황에서 걱정을 하게 되는 부적 정동을 동반하고 있는 것으로 보고되어[10, 11], 불면증 증상과 걱정의 원인을 함께 제거하기 위한 통합적 중재가 필요하다.

이에 본 연구에서는 불규칙한 교대 근무와 바쁜 업무로 인해 중재 프로그램에 규칙적으로 참석하기 어려운 간호사들이 시공간적 부담에서 벗어나 손쉽게 프로그램에 참석할 수 있도록, 언제 어디서나 접근이 가능한 모바일 SNS를 활용하여 불면증의 원인을 제거할 수 있는 CBT-I를 제공하였다. 따라서, 본 연구에서는 불면증을 호소하는 교대 근무 간호사를 대상으로 모바일 SNS를 활용한 CBT-I 집단치료를 실시하여 일차적 효과로는 CBT-I가 수면에 대한 역기능적 신념 및 태도, 수면의 질, 주간 졸음에 미치는 영향을 분석하고, 더 나아가 이차적으로는 우울, 삶의 질에 미치는 효과를 분석하고자 한다.

2. 연구 목적

본 연구의 목적은 교대 근무 간호사를 대상으로 모바일 SNS를 활용한 CBT-I를 적용하여, CBT-I가 수면에 대한 역기능적 신념 및 태도, 수면의 질, 주간 졸음, 우울, 삶의 질에 미치는 효과를 파악하는 것이다.

3. 연구 가설

가설 1. 모바일 SNS를 활용한 CBT-I 프로그램에 참여한 실험군의 수면에 대한 역기능적 신념 및 태도 점수가 프로그램에 참여하지 않은 대조군에 비해 낮아질 것이다.

가설 2. 모바일 SNS를 활용한 CBT-I 프로그램에 참여한 실험군의 수면의 질 점수가 프로그램에 참여하지 않은 대조군에 비해 낮아질 것이다.

가설 3. 모바일 SNS를 활용한 CBT-I 프로그램에 참여한 실험군의 주간 졸음 점수가 프로그램에 참여하지 않은 대조군에 비해 낮아질 것이다.

가설 4. 모바일 SNS를 활용한 CBT-I 프로그램에 참여한 실험군의 우울 점수가 프로그램에 참여하지 않은 대조군에 비해 낮아질 것이다.

가설 5. 모바일 SNS를 활용한 CBT-I 프로그램에 참여한 실험군의 삶의 질 점수가 프로그램에 참여하지 않은 대조군에 비해 높아질 것이다.

1. 연구 설계

본 연구는 교대 근무 간호사를 대상으로 모바일 SNS를 활용한 CBT-I의 효과성을 검증하기 위한 것으로, 비동등성 대조군 전후 설계(Non-equivalent control group pretest-posttest design)에 의한 유사 실험 연구이다.

2. 연구 대상

본 연구의 대상자는 병·의원 교대 근무 간호사로서, 구체적인 선정 기준은 주관적으로 불면증을 호소하고, 불규칙한 수면으로 인해 입면과 수면 후 각성이 30분 이상 지속되며, 최적의 수면시간을 기준으로 하였을 때 수면효율이 80% 미만인 자이다[5]. 수면 효율은 설문지를 통해 입면 시간, 기상 시간, 침대에 누워 잠들기까지 시간, 수면의 만족도와 수면 효율(실제 수면 시간/침실에서 보내는 시간×100)을 계산하여 확인하였다. 연구 대상자의 제외 기준은 현재 불면증 치료를 받거나 수면제를 복용하거나, 인지행동 프로그램에 학습경험이 있거나, 신체적, 정신적 질환으로 인해 불면증을 호소하거나, 교대 근무 기간이 1년 미만인 간호사이다. 불면증 치료를 받거나 수면제를 복용하고 있는 간호사는 치료 및 약물 복용이 프로그램의 효과에 영향을 미칠 수 있고[8], 교대 근무 기간이 1년 미만의 간호사는 교대 근무 형태 외에도 간호 업무 적응으로 인한 스트레스 등 다양한 요인들이 수면에 영향을 미치는 것[11]으로 나타나 연구 대상자에서 제외하였다.

표본 크기는 CBT 프로그램 효과를 평가한 선행 연구[16]를 근거로 G*power Analysis를 이용하여 t-test를 통해, 효과 크기 .80, 유의 수준 .05, 검정력 .80로 실험군과 대조군이 각각 26명으로 총 52명이 산출되었다. 초기 연구 대상자는 중도 탈락률을 고려하여 포화상태까지 총 63명을 모집하였고, 신청 순서에 따라 홀수는 실험군, 짝수는 대조군에 배정하였다. 실험군에 배정되었으나 개인적 사정으로 당장 참여가 어려운 대상자 2명은 다시 동의를 받고 대조군에 배정하여 실험군 30명, 대조군 33명이 실험에 참여하였다. 실험군의 경우 2회 이상 결석한 대상자 3명과 설문지 응답이 미흡한 대상자 2명의 탈락자가 발생하였으며, 대조군의 경우 연구가 진행되는 동안 퇴사 및 개인적인 사유로 실험 참여를 거부한 3명의 탈락자가 발생하여 최종적으로 실험군 25명, 대조군 30명이 연구에 참여하였다(Figure 1).

Figure 1
Flow of participants.

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3. 연구 도구

본 연구에서 사용된 모든 도구는 원개발자와 한국어 번역판 도구 표준화 연구자에게 승인을 받아 사용하였다.

4. 연구 진행 절차

3) 실험처치

본 연구에서 CBT-I 프로그램은 Perlis 등[27]의 CBT-I 구성을 바탕으로 인지치료 전문가로 활동 중인 정신과 전문의 2인, 수면 연구자로 활동 중인 정신간호학 교수 1인의 조언을 받아 국내에서 4천만명 이상이 사용하는 모바일 SNS인 카카오에서 사용할 수 있도록 수정·보완하였다. 프로그램의 구성은 수면 일기, 수면 위생, 자극 조절, 수면 제한, 이완 훈련, 인지치료로 이루어졌다. 본 연구의 CBT-I 프로그램은 선행 연구[9, 27]를 근거로 하여 주 1회, 1시간씩 총 6회기로 구성되었다. 불규칙한 교대 근무 중인 간호사들의 참여가 용이하도록 프로그램 시행 요일을 목요일로 지정하고, 선행 연구에서 CBT-I 집단치료 시 4명 이상 9명 이내의 그룹으로 진행한 경우의 효과성이 입증된 바[9], 5명 이상에서 9명 이내의 네 그룹으로 나누어 진행하였다. 또한 프로그램의 형평성을 위해 8명 이상의 그룹에서는 필요시 10분의 집단 활동이 추가되었다.

(1) CBT-I 프로그램 구성

본 프로그램의 구체적인 회기별 내용은 Table 1과 같다. 프로그램은 한 회당 총 60분으로 도입 10~15분, 활동 내용 35~40분, 마무리 10~15분으로 나누어 진행되었다. 1회기의 주제는 오리엔테이션과 수면 사정으로 도입부에서는 CBT-I 프로그램의 구성 및 주의 사항에 대해 설명하였다. 활동 내용으로는 불면증의 이해를 돕기 위한 퀴즈를 통해 불면증 지식 정도에 대해 알아보고 자신의 수면 문제에 대해 이야기하도록 하였다. 마무리에서는 확인된 수면 문제를 통해 프로그램 참여 동기를 강화할 수 있도록 하였고, 과제로 매일 수면 일기를 기록하도록 하였다. 수면 일기는 아침 기상 후에는 취침 시간, 기상 시간, 잠드는 데 걸린 시간, 수면 중 각성 횟수를 기록하고, 취침 전에는 그날의 스트레스, 피곤, 집중도를 5점 만점으로 표시하고 음주량, 약물 복용 여부, 통증, 생리 여부 등도 기입하도록 하였다[27]. 매일 일정한 시간에 기록하기 위해 아침 기상 직후와 취침 전에 알람을 맞추어 사용하도록 하였다.

Table 1
CBT-I Intervention Program

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2회기의 주제는 수면 위생 및 자극 조절 교육이다. 도입부에서는 1회기 과제로 시행한 수면일기를 통해 자신의 수면방해 요인과 습관으로 인한 수면부족, 주간졸음 및 부정적 정서에 대해 이야기 나누었다. 활동 내용으로는 수면방해 요인을 제거하여 숙면을 유도할 수 있는 방법에 대해 교육하였고 마무리로 10분 내외의 수면 습관 관련 동영상을 시청하여 활동 내용에 대한 이해를 도왔다. 과제는 매일 수면 일기를 작성하고 이와 함께 교육 내용을 직접 실천해 보도록 하였다.

3회기의 주제는 적정 수면 유지를 위한 수면 효율성 평가 및 수면 재구성이다. 도입부에서는 지난 2주 동안의 수면 일기를 토대로 자신의 수면을 평가해 보았다. 이는 침대에 누워있는 총 시간보다 실제로 수면을 취하는 시간에 집중하도록 하여 수면의 질을 향상시키기 위해서이다. 활동 내용은 수면 일기에 기록된 수면 시간을 바탕으로 수면 효율(실제 수면 시간/침실에서 보내는 시간×100)을 계산하고, 자신의 수면 효율이 85~90%가 유지되도록 교육함으로써 장기적으로 입면 시간을 줄이고 수면의 질을 높일 수 있도록 하였다. 이때 계산기 어플리케이션을 사용하여 수면 효율을 직접 계산하는 방법을 숙지하도록 하였다. 마무리로는 복습을 위해 5분 내외의 수면 조절 동영상을 시청하여 이해를 도왔다. 과제는 매일 수면 일기를 작성함과 동시에 필요시에는 배운 내용을 토대로 자신의 수면 효율을 바탕으로 실제 수면 제한을 실천해 보도록 하였다.

4회기 주제는 걱정이나 부정적 생각으로 인한 수면에 대한 역기능적 신념 및 태도에 대한 인지치료이다. 도입부에서는 3회기에서 교육했던 수면 효율을 계산하고 수면 제한을 유지가 하였는지 확인하였다. 활동 내용은 수면 제한에 실패했다면 힘들었던 이유에 대해 이야기를 나누었다. 특히 잠자리에 누워있을 때 일어나지 않은 걱정으로 인해 수면이 방해된다면, 이러한 걱정이 실제로 일어날 확률, 빈도, 생각을 얼마나 확신하는지를 표에 기록하고 수면에 대한 왜곡된 생각을 실제적이고 합리적으로 변화시켜 입면에 도움을 줄 수 있는 인지치료 과정을 시행하였다. 이때 사용되는 인지 재구성표는 SNS를 통해 미리 제공하였다. 마무리로는 10분 내외의 인지 모델 및 인지치료 동영상을 시청하여 이해를 도왔다. 과제로는 매일 수면 일기를 작성하도록 하였고 걱정이나 왜곡된 생각으로 수면을 취하지 못하는 경우에는 인지 재구성표를 작성하여 스스로 합리적 사고를 찾아보도록 하였다.

5회기 주제는 지난 회기에서 교육한 인지치료 결과 다루기이다. 도입부에서 4회기 인지치료를 통해 개선된 점 또는 실패를 이야기하며 현재의 수면 상태에 대해 평가하였다. 활동 내용으로는 잠자리에 누웠을 때 뿐만 아니라 프로그램을 진행하면서 발생한 수면 인지 왜곡을 다뤄볼 수 있도록 경험을 이야기하도록 하였다. 이때 경험하는 우울과 같은 부정적인 정서에 대해서도 이야기 나누고 수면이 우울에 미치는 부분에 대해서도 다루어보았다. 이는 그룹 채팅을 통해 자신뿐만 아니라 다른 사람들의 공통점과 다른점을 인식하고 채팅에 참여하면서 스스로 합리적인 사고의 변화를 가져오도록 하였다. 과제로는 매일 수면 일기를 작성하고 부가 요법으로 스트레칭 동영상을 제공하여 이완 훈련을 취침 전에 시행하도록 하였다.

최종 6회기 주제는 수면 변화 평가이다. 도입부에서는 지난 5회기 동안 기입한 수면 일기를 통해 변화된 수면을 그래프화하여 비공개 SNS에 업로드 하도록 하였다. 활동 내용은 프로그램 전후 자신의 수면 뿐만 아니라 활동의 변화로 인해 삶이 어떻게 달라졌는지 비교할 수 있도록 하였다. 마지막으로 각자 참여 소감을 밝히고 앞으로 수면 유지에 대한 계획을 격려하였다.

즉, 프로그램과 종속변수의 관계는 다음과 같다. 1회기부터 3회기에서는 수면의 질을 높여 주간졸음이 감소로 이어지고 4회기부터 5회기는 인지치료를 통해 수면에 대한 비합리적인 신념 및 태도와 우울이 감소되도록 하였다. 마지막 6회기에서는 프로그램을 통해 달라진 삶의 질에 대해 다루는 것으로 마무리하였다.

(2) CBT-I 프로그램 진행

정신전문 간호사, 정신보건 1급 간호사로서 한국인지행동치료학회 세미나 과정을 수료하고 M 인지행동치료센터에서 1년 이상 훈련받은 연구 책임자가 주 치료자로서 프로그램을 진행하였다. 면대면이 아닌 모바일 SNS로 진행함으로써 공간의 제약에서 벗어난 본 프로그램은 시간의 제약을 줄이기 위해 매 회기마다 시작 시간을 달리하는 4회의 집단 프로그램을 진행하였다. 이와 같은 내용을 연구 대상자들에게 미리 설명하였고 연구 대상자들이 매 회기마다 참여 가능한 시간을 SNS를 통해 연구자에게 알리면 그 시간에 맞추어 그룹에 배정하였다.

프로그램은 모바일 SNS의 하나인 카카오 채팅 프로그램과 그룹을 활용하여 비공개로 진행되었으며 연구 대상자들은 프로그램이 진행되는 동안 실명이 아닌 닉네임을 사용하도록 하였다. 본 연구에서 개발한 시청각 자료(동영상, 파워포인트)는 매 회기의 프로그램이 시작하기 하루 전, SNS에 업로드하고 참여자들이 내용을 숙지하고 참여하도록 하였다. 프로그램 시작 1시간 전에 다시 한 번 SNS로 시간을 공지하여 참여자들이 먼저 프로그램을 준비할 수 있도록 하였으며 시작 시간에 맞추어 비공개 SNS 방으로 참여자들을 초대하여 집단 프로그램을 시행하였다. 참여자 간의 상호 작용을 증진하기 위해서 토의 주제를 제시하면, 모든 참여자들이 채팅창에 한 번 이상은 댓글로 자신의 생각과 경험을 나누고 참여자 간 피드백을 하도록 하였다. 출석 체크를 통해 프로그램의 참석 여부를 확인함과 동시에 SNS상에서 토론에 참여하지 않거나 과제를 하지 않은 참여자는 불참으로 처리하는 참여 규정을 참여자들과 함께 정하였다. 대상자들은 인지치료의 한 과정으로서 자신의 수면에 대한 부정적인 생각, 즉 수면에 대한 인지적 왜곡을 다른 참여자들과 공유함과 동시에 참여자 간의 서로 유사한 생각이나 다른 생각들을 피드백하도록 함으로써 자신의 생각을 반추할 뿐 아니라, 자신이 가지고 있던 인지적 오류에 대해 생각하는 기회를 가짐으로써 자연스럽게 인지적 재구성을 촉진시키게 된다. 또한, 대조군에게는 연구 시작 후 매주 총 6회에 걸쳐 모바일 SNS로 수면교육 자료를 제공하였다. 연구종료 후에는 SNS공지 및 개별 연락을 통해 프로그램을 원하는 자를 대상으로 6회기 프로그램을 동일하게 제공하였다.

5. 자료 분석

수집된 자료는 SPSS Version 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 인구사회학적 특성은 빈도 분석과 기술 통계로 산출하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성 동질성 검정은 χ²-test, independent t-test, Fisher's exact test로 분석하였다. Shapiro-Wilk test를 통해 실험군과 대조군의 각 변수에 대한 정규성을 검증한 결과 대조군의 우울 변수(W=0.93 p=.004)를 제외한 실험군과 대조군의 모든 변수가 유의확률 0.27~0.78로 유의수준 0.05보다 크게 나와 정규성을 충족하는 것으로 나타났다. 실험 전 종속 변수의 동질성 검증은 independent t-test, Mann-whitney U test로 분석하였다. CBT-I 프로그램 효과에 대한 가설 검증을 위해 independent t-test, Mann-whitney U test를 실시하였다. 모든 통계적 분석은 유의수준 .05로 판단하였다.

1. 대상자의 일반적 특성 및 종속 변수에 대한 동질성 검증

본 연구 분석에 이용된 대상자는 총 55명으로 실험군 25명, 대조군 30명이었다. 대상자의 일반적 특성은 Table 2와 같다. 일반적 특성에 대한 두 군의 동질성을 검정한 결과 학력을 제외하고는 유의한 차이가 없어 실험군과 대조군이 동질적임을 확인하였다(Table 2). 수면 교육이 포함되는 중재 연구에서 실험군과 대조군의 학력 차이는 중요한 변수가 될 수 있겠으나, 수면 중재 프로그램에서 수면 교육을 통해 변화를 측정하는 가장 중요한 변수인 수면에 대한 역기능적 신념 및 태도에 대한 동질성 검정에서 실험군과 대조군이 유의한 차이를 보이지 않았기에 프로그램 진행에 무리가 없다고 판단하였다. 또한 프로그램 실시 전, 실험군과 대조군의 수면에 대한 역기능적 신념 및 태도, 수면의 질, 주간 졸음, 우울, 삶의 질에 대한 동질성 검정의 결과에도 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않아 동질적임이 확인되었다(Table 3).

Table 2
Homogeneity Test of General, Health-related Characteristics between the Two Groups (N=55)

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Table 3
Homogeneity Test for Outcome Variables between the Two Groups (N=55)

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2. 불면증 인지행동치료 프로그램(CBT-I)의 적용 효과

교대 근무 간호사를 대상으로 모바일 SNS를 활용한 CBT-I 프로그램의 효과를 검증하기 위해 프로그램 전과 후의 집단별 점수 차이를 분석한 결과는 Table 4와 같다.

Table 4
Comparison of Outcome Variables between the Two Groups (N=55)

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