수용개작을 통한 근거 기반 공정문화 의사결정 가이드라인 개발: 방법론적 연구

Byung Yun Song; Dong Yeon Kim; Su Yeon Hong; Nack-Gyun Chung; Hyun Hye Woo

doi:10.4040/jkan.26053

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Research Paper 수용개작을 통한 근거 기반 공정문화 의사결정 가이드라인 개발: 방법론적 연구: 송병은¹, 김동연², 홍수연¹, 정낙균³, 우현혜⁴
Adapting existing guidelines to develop an evidence-based just culture decision-making guideline: a methodological study: Byung Yun Song¹, Dong Yeon Kim², Su Yeon Hong¹, Nack-Gyun Chung³, Hyun Hye Woo⁴; DOI: https://doi.org/10.4040/jkan.26053
Published online: November 11, 2026

¹학교법인 가톨릭학원 의료질관리정책팀

²가톨릭대학교 서울성모병원 간호부

³가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 가톨릭혈액병원 소아청소년과 소아혈액종양분과

⁴서울성모병원 PI팀

¹Healthcare Quality Policy Team, The Catholic Education Foundation, Seoul, South Korea

²Nursing Department, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary’s Hospital, Seoul, South Korea

³Division of Pediatric Hematology and Oncology, Department of Pediatrics, Catholic Hematology Hospital, Seoul St. Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, South Korea

⁴Performance Improvement Team, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary’s Hospital, Seoul, South Korea

Corresponding author: Dong Yeon Kim Nursing Innovation Unit, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary’s Hospital, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, South Korea E-mail: vonma98@naver.com

• Received: April 13, 2026 • Revised: June 26, 2026 • Accepted: September 19, 2026

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Abstract
서론
방법
결과
고찰
결론
Article Information
References
Appendix

Abstract

Purpose
This study aimed to develop an evidence-based just culture decision-making guideline for the Korean healthcare context by systematically adapting existing international guidelines.
Methods
From March 2025 to February 2026, this methodological study followed a guideline adaptation framework comprising three phases, nine modules, and 24 steps. The process involved establishing development committees; formulating key questions using the patient population, intervention, professionals/patients, outcomes, and healthcare setting framework; systematically searching for and appraising international guidelines; assessing guideline quality through independent review using the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II instrument; adapting recommendations; and obtaining external review by potential users and patient safety experts. Reviewers resolved disagreements through discussion and consensus.
Results
The final guideline contained 41 recommendations in five domains: the concept of just culture, principles for using the just culture decision-making tool, the just culture decision-making tool, follow-up actions, and support and learning. External review of the recommendations’ understandability, appropriateness, and applicability informed their refinement, followed by expert consensus. Evidence was classified as level II, level III, or a legal and regulatory basis; recommendation strengths were classified as A, B, or C.
Conclusion
This study provides a just culture decision-making framework specific to Korean healthcare organizations. The guideline is expected to support fair and reliable responses to patient safety incidents and promote a shift from individual blame toward organizational learning and system-based improvement.
Key words: Decision making; Organizational culture; Patient safety; Practice guideline; Risk management

서론

1. 연구의 필요성

공정문화란, 의료기관이 다양한 조직적 요인과 인간의 행위가 상호작용하는 복잡한 시스템이라는 점을 전제로, 고의적인 규정 위반이나 위험을 무시한 행동에 대해서는 책임을 명확히 하되, 시스템적 요인으로 인한 오류에 대해서는 처벌보다 학습과 시스템 개선을 우선하는 접근을 의미한다[1,2]. 이는 개인에 대한 무조건적인 면책이나 처벌 중심의 접근을 지양하는 것이 아니라, 개인과 조직 간의 책임을 균형 있게 고려함으로써 ‘비난하지 않는 문화(no blame)’와 ‘책임성(accountability)’ 간의 조화를 추구하는 개념이다[3]. 공정문화는 항공 및 원자력 산업과 같은 고위험 산업의 위험관리 이론에서 출발하였다. 이후 Marx [2]가 2001년 “Patient safety and the ‘just culture’: a primer for health care executives”를 통해 공정문화의 원칙과 적용 틀을 의료분야에 체계적으로 제시하였고, 최근에는 의료사고에 대한 징계 중심 대응의 대안으로 여러 의료기관에서 활용되고 있다[4,5].

공정문화 접근은 환자안전사고 발생 시 개인에 대한 공식적 조치를 결정하기에 앞서, 사고의 원인이 개인의 행위뿐 아니라 업무환경, 조직구조 및 시스템 전반에 존재할 수 있음을 검토하도록 한다[6]. 이는 개인의 책임을 회피하려는 것이 아니라, 대부분의 환자안전사고가 여러 요인의 복합적인 상호작용으로 발생한다는 점을 고려하여 보다 근본적인 개선을 이루기 위한 것이다[4]. 공정문화는 학습 지향적 안전문화로, 의료기관 구성원들이 오류와 근접오류를 자발적으로 보고하고, 이를 통해 조직 차원의 학습과 개선을 촉진함으로써 환자안전을 향상시키는 데 목적이 있다[7]. 모든 구성원이 환자안전을 공동의 책임으로 인식하고, 환자안전사고로부터 도출된 교훈을 기반으로 업무절차와 시스템을 지속적으로 개선함으로써 보다 안전한 의료환경을 구축할 수 있다[3,8].

반면, 비난문화(punitive culture)는 사고결과와 행위자 개인의 잘못에만 초점을 맞추고 사고를 일으킨 사람을 징계하여 문제를 해결한다. 이러한 비난문화에서는 환자안전사고를 보고하면 징계로 이어질 수 있어, 보고가 불가피한 사건을 제외하고는 사고나 근접오류가 은폐될 가능성이 높아진다. 그 결과, 환자안전사고 과정과 원인에 대한 객관적이고 효과적인 검토가 이루어지지 않아 환자안전문화 향상을 기대하기 어렵고, 조직이 사고로부터 학습하고 시스템을 개선할 기회가 감소할 수 있다[9]. 해외에서는 영국을 비롯한 여러 국가에서 환자안전사고 발생 후 개인과 조직의 책임을 공정하고 일관되게 검토하기 위한 공정문화 의사결정 가이드라인을 도입하여 적용해 왔다[10-14]. 이러한 가이드라인과 도구는 징계 중심의 사고 대응을 지양하고, 환자안전사고 보고, 조직학습, 개방적 의사소통 및 시스템 개선을 촉진하기 위한 목적으로 활용되고 있다[13-16].

국내 의료기관에서도 공정문화 정착의 필요성을 뒷받침하는 조직문화적 문제가 보고되고 있다. 병원 간호사를 대상으로 한 선행연구에서는 직장 내 괴롭힘과 조직침묵 수준이 높고, 조직공정성과 윤리풍토가 낮을수록 이직의도가 높아지는 것으로 나타났다[17]. 이는 간호조직 내 의사소통, 공정성 및 윤리적 조직문화가 구성원의 조직경험과 밀접하게 관련되어 있음을 보여준다. 특히 조직침묵은 구성원이 조직 문제에 대한 의견을 표출하지 않는 현상으로, 환자안전사고 대응과정에서도 사고 보고와 문제 제기를 위축시킬 수 있다[17]. 국내 상급종합병원 간호사와 전공의를 대상으로 한 연구에서도 환자안전사고 보고 여부가 중간 관리자의 판단과 부서의 보고문화에 따라 달라질 수 있음이 나타났다[18]. 이는 사건 보고와 대응과정에서 공정성, 일관성 및 투명성을 확보하고, 비난 중심 문화에서 학습 중심 문화로 전환하기 위한 공정문화 기반 의사결정 가이드라인의 필요성을 시사한다[18]. 또한 국내 병원 간호사 대상 연구에서도 긍정적인 환자안전문화는 2차 피해자 지지를 높이고 고통과 부정적 업무결과를 낮추는 것으로 나타났다[19]. 따라서 환자안전사고 대응에서는 개인에 대한 비난이나 처벌에 앞서 사건의 맥락, 시스템 요인, 행위의 책임성을 균형 있게 검토하고 의료진의 회복과 조직학습을 지원하는 공정문화 기반 의사결정 체계가 필요하다. 이에 본 연구에서는 국제 공정문화 가이드라인을 체계적으로 수용개작하여, 의사결정 도구와 그 적용원칙 및 후속조치를 포함한 한국 의료환경에 적합한 공정문화 의사결정 가이드라인을 개발함으로써 환자안전사고에 대한 공정하고 일관된 대응을 지원하고 보건의료 현장에서 환자안전문화를 향상시키는 데 기여하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구는 최신 근거 기반 실무지침을 활용한 수용개작 방법을 통해 국내 보건의료기관에 적용 가능한 공정문화 의사결정 가이드라인을 체계적으로 개발하고 공정문화 의사결정 도구를 제시하는 것을 목적으로 한다[20]. 연구범위는 Patient population, Intervention, Professionals/patients, Outcomes, Healthcare setting (PIPOH) 틀에 따라 설정하였다. 대상 집단(Population)은 국내 보건의료기관에서 발생한 환자안전사고에 관련되거나 영향을 받는 환자와 보건의료 종사자이며, 중재영역(Intervention)은 공정문화 기반 의사결정 프레임워크의 수용개작이다. 적용 대상자(Professionals/patients)는 환자안전사고의 대응, 분석, 보고 및 의사결정과정에 참여하는 의사, 간호사, 약사, 환자안전 전담자, 관리자 등이다. 주요 결과(Outcomes)는 환자안전사고에 대한 공정하고 일관된 의사결정, 보고문화 및 학습문화 증진, 환자안전문화 향상이며, 적용환경은 상급종합병원과 종합병원을 포함한 국내 보건의료기관으로 설정하였다. 구체적인 연구목적은 ‘공정문화 의사결정 가이드라인’ 권고안을 개발하고, 근거수준과 권고등급을 확정하며, ‘공정문화 의사결정 가이드라인’ 권고안에 포함된 ‘공정문화 의사결정 도구’의 구조와 적용절차를 제시하는 것이다.

방법

1. 연구설계

본 연구는 국내 의료기관에서 환자안전사고 관리를 위한 공정문화 의사결정과 관련한 핵심 질문에 대해 임상진료지침 수용개작 방법을 적용하여 기획, 수용개작, 확정의 단계적 과정으로 수행된 방법론적 연구이다[20].

2. 연구진행절차

본 연구는 임상진료지침 수용개작 방법에 따라[20], 3부, 9모듈, 24단계로 진행하였다(Table 1). 연구기간은 2025년 3월 25일부터 2026년 2월 28일까지였다. 기관생명윤리위원회 승인 전인 2025년 3월 25일부터 2025년 6월 24일까지 3개월간은 연구계획서 작성, 검색전략 초안 마련 및 실무위원회 구성 등 연구대상자와의 접촉이나 자료수집이 동반되지 않는 기획 업무를 수행하였고, 그 외의 모든 절차는 가톨릭중앙의료원 임상연구윤리위원회(Institutional Review Board [IRB])의 승인(IRB No. AC25QISI0002)을 받은 후인 2025년 6월 25일부터 운영위원회에서 승인한 기준에 따라 진행하였다.

1) 1단계: 개발그룹-운영위원회와 실무위원회 구성

공정문화 의사결정 가이드라인의 수용개작을 위해 운영위원회와 실무위원회로 구성된 개발그룹을 운영하였다. 운영위원회는 지침 개발 전 과정을 총괄하였으며, 지침의 타당성과 활용 가능성 확보를 위해 외부검토자와 승인ㆍ확산 체계를 마련하였다.

운영위원은 방법론ㆍ임상ㆍ검색 전문가와 이해당사자 등 총 8명으로 구성되었다. 전문의인 의과대학 교수 2인, 간호부서장 3인, 환자안전 전담자 1인, 질 향상 전문가 2인이었으며, 이 중 5명은 박사 학위를 소지하고 가이드라인 개발 및 수용개작 방법론에 대한 이해와 경험을 갖춘 전문가였다. 실무위원회는 운영위원 8명 중 5명이 겸임하는 방식으로 구성하였다. 의과대학 교수 1인, 간호부서장 1인, 환자안전 전담자 1인, 질 향상 전문가 2인으로 실무위원회는 수용개작의 단계별 실무 수행, 근거 검토 및 권고안의 작성ㆍ검토를 담당하였다.

2) 2단계: 실무지침 주제선정

실무위원회에서는 공정문화 의사결정 가이드라인 개발의 필요성을 검토하였으며, 근거 기반 지침의 부재로 인한 환자 및 직원 안전에 위해 가능성이 제기되었다. 이에 운영위원회는 실무지침 개발의 필요성을 만장일치로 의결하였다.

3) 3단계: 기존 실무지침의 검토

공정문화 의사결정 가이드라인 관련 실무지침의 개발 현황, 의사결정 도구 및 프레임워크의 존재 여부와 개발ㆍ개정 현황을 확인하고, 수용개작 방법의 적용 가능성을 예비적으로 검토하기 위하여 실무위원 2인이 국내외 가이드라인 저장소 및 관련 기관 홈페이지를 독립적으로 검색하였다. 실무위원의 검색결과를 비교하여 중복자료를 제거하고, 포함 여부에 의견 차이가 있는 자료는 원문을 공동 검토하여 합의하였다. 두 실무위원의 검색 및 검토결과, 의견 합의가 안되는 경우는 없었다. 본 단계는 가이드라인 사이트를 대상으로 한 예비 탐색으로, 문헌 데이터베이스 검색은 수행하지 않았으며, 데이터베이스를 이용한 체계적 검색은 9단계에서 수행하였다.

검색한 국외 가이드라인 저장소 및 관련 기관 홈페이지는 Guidelines International Network (GIN), International Society for Quality in Health Care (ISQua), Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Veterans Health Administration (VHA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), National Health Service (NHS), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO), Alberta Health Services (AHS), Joanna Briggs Institute (JBI), Safer Care Victoria (SCV), Health Service Executive (HSE), Saudi Patient Safety Center (SPSC)였다. 국내 기관으로는 지침정보센터(Korean Medical Guideline Information Center [KoMGI])와 한국의료질향상학회 및 대한환자안전질향상간호사회의 홈페이지를 검색하였다.

검색어는 국문과 영문으로 구성하였다. 영문 검색어는 “just culture”, “just culture decision tree”, “patient safety culture”, “error reporting system”, “decision tree”, “practice guideline”, “practice guidelines”, “guideline” 및 “recommendation”을 사용하였다. 국문 검색어는 “공정문화”, “의사결정 도구”, “임상실무지침”, “근거기반실무지침”, “근거중심실무지침”, “근거기반프로토콜” 및 “프로토콜”을 사용하였다. 검색어는 각 사이트의 검색기능에 따라 단독 또는 조합하여 사용하였다.

예비 탐색결과, 공정문화 의사결정과 관련된 국외 실무지침과 의사결정 프레임워크가 존재하고 일부 자료가 개정ㆍ갱신되어 활용되고 있음을 확인하였다. 특히 영국 National Health Service (NHS)의 공정문화 의사결정 가이드인 A Just Culture Guide는 2018년 발행되었으며[21], 이후 NHS의 환자안전사고 대응체계와 실무환경의 변화를 반영하여 2025년 Being Fair Tool로 대체되었다[15]. 이에 해당 자료를 후속 검색 및 평가과정에서 검토할 예비 후보 자료로 확인하였으며, 관련 기존 지침의 존재를 근거로 수용개작 방법의 적용이 가능한 것으로 판단하였다.

4) 4단계: 실무지침 개발방법 결정

실무지침 개발방법으로 수용개작 방법을 선정하였다. 정해진 주제와 부합하는 실무지침이 존재하는 경우, 실무지침의 질이 낮지 않은 경우, 외국에서 개발된 실무지침을 국내에 수용하는 데 문제가 없는 경우, 수용개작 대상인 실무지침 개발자가 수용개작을 반대하지 않는 경우, 개발 주체가 속한 기구에서 수용개작을 인정한 경우, 수용개작 방법론에 대한 신뢰가 있는 경우 등의 기준을 만족해야 한다[20]. 공정문화와 부합하는 가이드라인이 있어 실무지침의 수용개작은 선행문헌에서 제시한 임상실무지침 수용개작 방법을 적용하여 공정문화 의사결정 가이드라인을 개발하였다[20,22].

5) 5단계: 개발그룹: 실무위원회 구성

임상현장 적용성을 높이기 위해 운영위원회 위원 중 일부가 실무위원을 겸임하도록 하였다. 실무위원회는 임상 및 질 향상 관리경험을 갖춘 전문의인 의과대학 교수와 수용개작 연구경험이 있는 간호관리자, 환자안전 전담자로 구성되었으며, 모든 실무위원을 대상으로 수용개작 방법론과 Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) 도구에 대한 교육 및 평가훈련을 실시하였다.

6) 6단계: 기획 업무 수행

운영위원회는 실무지침 수용개작의 기획 단계에서 운영약관, 이해관계 선언, 합의 및 승인절차, 저자 기준, 보급ㆍ확산전략을 수립하였다. 운영약관에는 위원 구성, 업무범위 및 회의 운영기준을 포함하였으며, 모든 실무위원은 이해관계 선언을 완료하였다. 또한 실무지침의 승인기관과 합의ㆍ보고절차를 사전에 정하였다. 저자 기준은 책임연구자를 제1저자로 정하고, 공동저자의 순서는 가나다순으로 하되 기여도를 반영하였다. 개발된 가이드라인은 학술지 게재를 통해 보급하고, 전국 의료기관을 대상으로 단계적 확산과 보수교육 및 세미나를 통해 활용을 촉진하고자 계획하였다.

7) 7단계: 실무지침 범위와 핵심 질문 기술

실무위원회는 토의를 통해 실무지침의 범위와 핵심 질문을 결정하였다. 범위는 임상진료지침 수용개작 매뉴얼의 PIPOH 틀에 따라 설정하였다[20]. 대상 집단은 환자와 보건의료 종사자로 하였으며, 중재는 공정문화 기반 의사결정 도구로 정의하였다. 적용 대상은 환자안전사고 대응 및 의사결정에 관여하는 보건의료 종사자로 설정하였고, 성과는 공정문화 정착을 통한 환자안전문화 지표의 향상으로 하였다. 적용환경은 상급종합병원과 종합병원을 포함한 보건의료기관으로 설정하였다.

핵심 질문은 문헌검토와 전문가 의견을 바탕으로 구성하였으며, 공정문화의 개념과 이해, 의사결정 판단기준, 적용 대상과 상황, 조직 내 실행전략, 기대효과 및 평가의 5개 영역에서 총 28개를 도출하였다. 이후 기존 실무지침 검토와 실무위원회 논의를 바탕으로 작성한 핵심 질문 초안의 타당성과 현장 적용성을 검토하기 위해 전문가 및 잠재적 사용자 5인을 대상으로 2025년 7월 23일부터 7월 29일까지 동의서 작성 후 의견조사를 실시하였다. 수집된 의견은 내용분석을 통해 반영하여 5개 영역, 21개 핵심질문으로 조정하였다(Appendices 1–2).

8) 8단계: 수용개작 계획의 문서화

수용개작 과정을 확정하고, 이를 연구계획서와 단계별 수행 주체ㆍ기간ㆍ산출물을 포함한 업무 계획표로 문서화하였다. 수용개작 계획서에는 연구배경, 실무위원회 명단 및 자격, 이해관계 선언, 운영약관, 진행일정, 회의일자, 완료 목표일을 포함하였으며, 업무 계획표에는 단계별 업무, 수행 주체 및 기간, 갱신계획 등을 명시하였다. 해당 내용은 수용개작 실무위원회 회의를 통해 공유하였다.

9) 9단계: 기존 실무지침 검색

핵심 질문에 따라 검색전략과 검색목록을 개발하고, 기존에 개발된 실무지침을 체계적으로 검색하였다. 국외 핵심 데이터베이스(core databases)인 PubMed, Embase 및 Cochrane Library를 검색하였다. 또한 본 연구가 간호 및 환자안전 영역을 포함한다는 점을 고려하여 CINAHL을 추가로 검색하였으며, 국내 문헌검색을 위해 KMbase를 검색하였다. 가이드라인 및 회색문헌 검색을 위하여 GIN, AHRQ, NICE, NHS, HSE, KoMGI 등 관련 가이드라인 저장소와 기관 홈페이지도 함께 검색하였다.

검색전략은 핵심 질문과 PIPOH 틀을 기반으로 대상자, 공정문화, 의료환경 및 실무지침과 관련된 개념으로 구성하였다. 대상 집단(population)은 “health personnel”, “nurses”, “physicians”, “medical staff”, “의료인”, “간호사” 및 “의사”를 포함하였고, 중재(intervention)는 “just culture”, “being fair”, “decision tree”, “공정문화” 및 “의사결정 도구”를 포함하였다. 결과(outcomes)와 적용환경(healthcare setting)을 고려하여 “patient safety culture”, “환자안전문화”, “hospital”, “healthcare organization” 및 “의료기관”을 포함하였으며, 문헌 유형 관련 검색어에는 “clinical practice guideline”, “guideline”, “가이드라인”, “실무”, “표준” 및 “프로토콜”을 포함하였다. 공정문화와 대비되는 조직문화 및 대응방식을 확인하기 위한 보조 검색어로 “punitive culture”와 “disciplinary action”을 추가하였다. 각 개념군 내 검색어는 OR로 결합하고, 개념군 간에는 AND로 연결하였다.

10) 10단계: 검색된 기존 실무지침에 대한 선별 작업

검색된 실무지침의 타당성, 최신성, 작성언어를 고려하여 수용개작에 사용 가능한 실무지침을 선택하였다. 대표성 없는 단일저자 지침, 참고문헌이 제시되지 않은 지침, 최신성이 떨어지는 지침(2016년 1월 1일 이전에 개발된 지침), 지침의 주제와 대상자가 개발목적과 맞지 않는 지침, 원문을 구할 수 없는 지침을 제외하였다. 근거 기반 지침(체계적 문헌고찰에 대한 보고가 있고, 권고의 근거가 명확한 지침), 국제기구 또는 관련 학회에서 개발한 지침으로 수용개작에 사용할 실무지침을 선택하였다.

검색결과, 전문 검색 데이터베이스를 통해 482편, 웹사이트, 관련 기관 및 인용문헌 검색을 통해 58편이 확인되어 총 540편의 문헌이 검색되었다. 검색된 문헌은 책임연구자와 교신저자가 사전에 설정한 포함 및 제외기준에 따라 선별하였으며, 1차로 제목과 초록을 검토하고, 2차로 원문을 검토하여 선별하였다. 선별과정에서 저자 간 의견이 일치하지 않는 경우에는 해당 문헌을 포함 및 제외기준에 따라 재검토한 후 실무위원회 회의에서 논의하여 최종 결정하였다. 문헌 선정과정은 Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 2020 흐름도에 근거하여 기록하였다[23]. 중복문헌 제거 후 제목과 초록을 검토하였고, 선별된 45편의 원문을 평가하였다. 이후 포함 및 제외기준을 적용하여 최종 5편의 문헌을 선정하였다(Figure 1).

11) 11단계: 기존 실무지침의 질 평가

실무지침의 방법론적 질은 AGREE II 도구를 사용하여 평가하였다[24]. AGREE II 평가는 도구의 구성, 영역별 평가기준 및 점수 산출방법을 사전에 숙지한 실무위원 5인이 수행하였다. 각 지침은 2명의 평가자가 배정되어 평가하였으며, 평가자는 서로의 평가결과를 공유하지 않은 상태에서 AGREE II의 6개 영역과 23개 문항에 대해 독립적으로 점수를 부여하였다. 영역별 표준화 점수는 평가자들의 독립평가 점수를 바탕으로 AGREE II 산출방식에 따라 계산하였다. 독립평가 완료 후 평가자 간 점수 또는 판단에 차이가 있는 항목은 평가근거를 재검토하고 논의하여 지침의 수용개작 가능성과 적용상의 고려사항을 검토하였다. AGREE II 평가결과는 개발의 엄격성 영역의 표준화 점수와 전반적 평가결과를 중심으로 검토하였다. 또한 지침의 최신성, 공정문화 의사결정 가이드라인 개발목적과의 관련성, 국내 의료환경에서의 적용 가능성을 실무위원회에서 종합적으로 논의하여 최종 영국 National Health Service (NHS)의 Being Fair Tool (2025) [15]과 아일랜드 Health Service Executive (HSE)의 Just Culture Overview (2022) [14]를 수용개작 대상 지침으로 선정하였다(Appendix 3).

12) 12단계: 실무지침의 최신성 평가

12단계에서는 선택된 기존 실무지침의 최신성을 평가하는 과정으로, 본 연구에서는 9단계의 지침검색 단계에서 실무지침의 최신성을 함께 평가하였다. 실무위원회는 실무지침 선별 과정에서 5년 이전에 개발되어 최신성이 떨어지는 지침은 배제하였으며, 최종 선정된 지침은 모두 최신성 기준을 충족하였다.

13) 13단계: 실무지침의 내용 평가

선정된 지침을 대상으로 12단계까지 검토를 수행하여, 실무지침의 질, 수용성, PIPOH 적합성과 핵심질문 포괄성, 근거, 최신성 평가결과를 실무위원회에서 전체적으로 검토하고 논의하였다. 총 5편의 수용개작 후보 실무지침 중 5가지 평가영역을 모두 만족하는 지침은 2편이었으며, 이들을 최종 수용개작용 실무지침으로 확정하였다.

14) 14단계: 실무지침의 근거 평가

선정된 실무지침의 근거검색 전략과 문헌 선택과정에서의 비뚤림 가능성은 AGREE II 도구의 개발의 엄격성 영역을 중심으로 평가하였다. 근거검색의 포괄성, 문헌 선택기준의 명확성 및 선택과정의 투명성을 주요 평가요소로 하였다. 평가결과, 다섯 개의 실무지침 중 Being Fair Tool과 Just Culture Overview는 근거 검색의 포괄성과 문헌 선택과정의 비뚤림 측면에서 양호한 것으로 나타났다. 반면, 최종 선정에서 제외된 지침인 Just Culture Decision Support Tool, Just Culture Guide for Health Services, Just Culture Toolkit and User Guide는 임상질문의 명확성 영역을 제외한 일부 평가 항목에서 방법론적 한계가 확인되었다.

15) 15단계: 수용개작 지침의 확정

11–14단계에서 수행된 실무지침의 질, 내용, 수용성 및 적용성 평가결과를 실무위원회에서 종합적으로 검토하고, 각 지침을 최종 수용개작 대상 지침으로 확정하였다. 본 연구는 기존에 출간된 실무지침을 체계적으로 검토하고 수용개작하는 연구로, 학교법인 가톨릭학원의 지원하에 개발되었으며, 재정 지원단체의 의견이 진료지침의 내용에 영향을 주지 않았다. 개발된 실무지침은 비상업적 목적으로 무상 제공될 예정이다. 이에 따라 본 연구에서는 학계에서 널리 인정된 수용개작 방법론에 근거하여, 원 지침을 직접 재사용하거나 변형하지 않는 범위 내에서 참고문헌을 명확히 인용하여 내용을 활용하였다.

16) 16단계: 권고의 선택과 수정

권고안의 선택과 수정은 핵심 질문에 대해 선택된 지침의 권고내용을 비교하여 일관된 권고안을 선택하고, 일관되지 않을 경우 실무위원의 의견수렴을 통해 최선의 권고안을 선택하는 방식으로 진행하였다.

17) 17단계: 근거 및 권고등급 선택과 결정

근거수준과 권고등급은 ‘임상진료지침 개발자용 매뉴얼 2.0’의 Infectious Diseases Society of America (IDSA) 기반 분류체계에 따라 근거수준은 I, II, III으로 분류하였고[25], 권고등급은 A, B, C로 제시하였다. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)의 Evidence to Decision (EtD) 프레임워크에서 제시한 판단 요소인 예상되는 이득과 위해, 가치와 선호, 자원 사용, 형평성, 수용성 및 국내 의료 환경에서의 실행 가능성을 보완적으로 고려하였으며, 최종 권고 등급은 실무위원 전원의 합의를 통해 결정하였다. 공정문화 의사결정 가이드라인 중 법률, 정부 정책, 의료기관 인증기준, 공공기관 규정 또는 기관 정책에 근거한 권고는 경험적 연구근거와 구분하여 법ㆍ제도적 근거(regulatory basis)로 표시하였다. 법ㆍ제도적 근거는 근거수준이 아닌 근거 출처유형이다. 법ㆍ제도적 준수 필요성이 명확하고 미이행 시 환자안전 또는 기관 책임상 위험이 예상되는 권고는 실무위원회 합의에 따라 A등급으로 결정하였으며, 관련 분류기준은 Table 2에 제시하였다.

18) 18단계: 수용개작 실무지침 초안 작성

실무위원들은 핵심 질문을 분담하여 실무지침 초안을 작성하였으며, 권고안은 기존 지침의 권고내용 비교표와 추가 문헌검색 결과를 근거로 도출하고 권고등급을 함께 제시하였다. 작성된 초안은 실무위원회에서 검토하였으며, 권고안에 대한 의견 차이가 있는 경우 논의와 재검토를 거쳤으며, 합의가 이루어지지 않을 때에는 추가 문헌 검토를 통해 권고안을 수정ㆍ보완하였다.

19) 19단계: 1차 외부검토

1차 외부검토는 2025년 10월 16일부터 10월 22일까지 개발된 권고안의 이해도, 적절성 및 적용 가능성을 평가하기 위해 잠재적 사용자와 환자안전 분야 전문가를 대상으로, 특정 직종의 관점에 편중되지 않도록 다양한 직무경험을 고려하여 선정하였다. 대면으로 동의서를 받고 자가보고식 설문지를 이용하여 실시하였다. 이해도 평가는 상급종합병원과 종합병원에 근무하는 실무자 및 중간관리자 10명을 대상으로 하였다. 이해도 평가 참여자의 평균 연령은 43.8±5.1세였으며, 여성 7명(70.0%)과 남성 3명(30.0%)이었다. 직종은 간호사 4명(40.0%), 약사 2명(20.0%), 의료기술직 2명(20.0%) 및 행정직 2명(20.0%)이었고, 평균 현 직종 근무경력은 17.5±7.9년이었다. 최종 학력은 학사와 석사가 각각 5명(50.0%)이었다. 이해도 평가는 3점 척도, 즉 ‘이해하기 어렵다’, ‘보통이다’, ‘이해하기 쉽다’로 평가하였으며, 자유기술식 의견을 통해 용어의 모호성, 문장 길이, 현장 적용 시 혼란 가능성 등에 대한 의견을 수집하였다. 모든 권고안에서 ‘이해하기 어렵다’는 응답은 30% 미만으로 나타났으나, 일부 권고안에 대해 용어 단순화와 배경설명 보완이 필요하다는 의견이 제시되었다.

적절성 및 적용 가능성 평가는 상급종합병원과 종합병원에 근무하는 환자안전 및 질 관리 분야 전문가 10명을 대상으로 하였다. 전문가 평가 참여자의 평균 연령은 50.4±5.0세였으며, 여성 7명(70.0%)과 남성 3명(30.0%)이었다. 직종은 간호사 5명(50.0%), 의사 4명(40.0%) 및 행정직 1명(10.0%)이었고, 평균 현 직종 근무경력은 16.4±8.9년이었다. 최종 학력은 석사 6명(60.0%)과 박사 4명(40.0%)이었다. 적절성 및 적용 가능성은 각각 9점 척도로 평가하였다. 분석에는 RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM)의 분류기준을 적용하였으며[26], 각 권고안은 패널의 중앙값과 평가자 간 일치 여부를 기준으로 ‘적절’, ‘불확실’, ‘부적절’로 분류하였다. 평가자 간 불일치가 없고 중앙값이 7–9점인 경우 ‘적절’, 불일치가 없고 중앙값이 1–3점인 경우 ‘부적절’로 분류하였다. 중앙값이 4–6점이거나 평가자 간 불일치가 있는 경우에는 ‘불확실’로 분류하였다. 본 연구에서는 RAM의 중앙값 및 불일치 기준과 함께 전문가 합의율(level of agreement)을 추가로 고려하였다. 전문가 합의율은 각 권고안에 대해 9점 척도 중 7–9점으로 평가한 전문가의 비율로 산출하였으며, 합의율이 80% 이상인 경우 합의에 도달한 것으로 판단하였다. 중앙값이 7–9점이더라도 7–9점으로 평가한 전문가 비율이 80% 미만인 경우에는 ‘불확실’로 분류하고, 실무위원회에서 전문가 의견을 바탕으로 재검토하였다. 평가결과, 적절성에서는 1개 권고안, 적용 가능성에서는 6개 권고안이 ‘불확실’로 분류되었으며, ‘부적절’로 분류된 권고안은 없었다. 실무위원회는 이해도, 적절성 및 적용 가능성 평가결과와 자유기술식 의견을 종합적으로 검토하여 일부 권고안의 표현, 적용조건 및 배경설명을 수정ㆍ보완하였다(Appendices 4–6).

20) 20단계: 최종 권고 확정, 권고의 배경 작성 및 검토

실무위원회는 외부검토에서 제시된 이해도, 적절성, 적용 가능성, 내용타당도 및 자유기술식 의견을 바탕으로 권고안을 재검토하였다. 불확실로 평가된 권고안은 핵심 의미를 유지하면서 용어와 표현을 명확히 하고, 국내 의료기관의 규정과 실제 의사결정 절차에 부합하도록 적용조건과 배경설명을 보완하였다. 권고안의 근거수준과 권고등급은 17단계에서 확정한 기준에 따라 부여하였으며, 실무위원 전원의 합의를 통해 권고안의 최종 문구, 적용조건 및 배경설명을 확정하였다. 그 결과, 권고안의 추가 또는 삭제는 없었고, 일부 권고안의 문구와 설명을 수정하였다. 최종적으로 총 5개 영역, 41개 권고안으로 확정하였다. 각 권고안에는 근거수준과 권고등급을 함께 제시하였고, 권고안의 이해와 현장 적용을 돕기 위해 권고 배경과 적용 시 고려사항을 기술하였다. 최종안은 실무위원회와 운영위원회의 검토를 거쳐 확정하였다.

21) 21단계: 2차 외부검토, 관련 단체 승인 요청

최종 확정된 권고안에 대하여 전문가 단체의 공식적 승인을 요청하였다. 본 연구에서는 실무지침의 주제와 사용자를 고려하여 한국의료질향상학회에 검토요청을 하여 승인을 받았다.

22) 22단계: 관련 문서와 참고문헌 정리

실무지침의 참고문헌은 수용개작 대상 지침과 해당 지침의 권고안 및 배경 설명에 활용된 문헌을 포함하여 정리하였다. 또한 본 연구에서 권고안과 그 배경을 작성하기 위해 실무위원회가 추가로 검토한 법률, 규정, 국내외 관련 기준 및 지침을 참고문헌에 포함하였다.

23) 23단계: 실무지침 개정계획

실무지침은 일반적으로 3–5년마다 출판된 지침의 최신성과 개정 필요성을 지속적으로 검토하여 필요한 범위에서 갱신되며 개정계획을 세우는 것이 권고된다[27,28]. 본 실무지침은 개발그룹의 합의를 거쳐 5년마다 개정 필요성을 정기적으로 검토하기로 하였다. 다만, 갱신 주기 이전이라도 주요 근거 또는 관련 지침이 개정되거나 새로운 근거가 축적되는 경우에는 개정시기를 앞당기기로 하였다.

24) 24단계: 최종 실무지침 작성

관련 단체의 승인을 얻은 후 최종 실무지침을 작성 완료하였다. 지침은 머리말, 개발 방법, 지원, 감사의 글, 근거수준과 권고등급, 권고안 요약, 권고안, 참고문헌, 부록의 순으로 구성되었다.

3. 연구도구

1) AGREE II

AGREE II 도구는 지침의 질을 평가하는 도구로[24], 6개 영역의 23개 문항과 전반적 평가 2개 문항으로 구성된다. 6개 영역은 범위와 목적 3문항, 이해당사자의 참여 3문항, 개발의 엄격성 8문항, 명확성과 표현 3문항, 적용성 4문항, 편집 독립성 2문항이다.

각 영역의 표준화 점수는 다음 산식으로 산출하였다. 표준화 점수=[(영역별 취득총점–영역별 가능한 최저점수)/(영역별 가능한 최고점수–영역별 가능한 최저점수)]×100 (%).

AGREE II 평가결과에 따른 지침의 선정기준은 국내 간호실무지침 수용개작 연구에서 활용된 기준을 참고하고 연구자 간 합의를 거쳐 설정하였다[29]. 개발의 엄격성 영역의 표준화 점수가 50% 이상이거나, 평가대상 지침의 해당 영역점수 중앙값을 초과한 지침을 최종 수용개작 대상으로 선정하였다.

4. 자료분석방법

‘공정문화 의사결정 가이드라인(2026년 개발)’의 핵심 질문별 권고안은 빈도와 백분율을 사용하여 분석하였다. ‘공정문화 의사결정 가이드라인(2026년 개발)’ 권고안별 근거수준, 법ㆍ제도적 근거유형 및 권고등급 분포는 빈도와 백분율을 사용하여 분석하였다.

결과

1. ‘공정문화 의사결정 가이드라인(2026년 개발)’ 권고안 구성

본 연구에서 개발한 공정문화 의사결정 가이드라인은 총 5개 장, 41개 권고안으로 구성되었다(Appendix 7). 제Ⅰ장은 공정문화의 개념을 다루는 영역으로, 공정문화 의사결정 도구의 필요성과 기본 개념을 중심으로 5개(12.2%)의 권고안을 포함하였다. 제II장은 공정문화 의사결정 도구 사용원칙에 관한 영역으로, 도구 적용 시 전제조건과 기본 원칙을 제시하는 9개(22.0%)의 권고안으로 구성되었다. 제III장은 공정문화 의사결정 도구에 해당하며, 의사결정 도구를 단계별로 순차 적용하는 것을 원칙으로 하여 각 판단 단계에서 확인해야 할 사항을 설명하는 12개(29.2%)의 권고안을 포함하였다. 제IV장은 후속조치 영역으로, 의사결정 도구 적용결과에 따른 조치를 시스템 개선, 지원 및 회복, 개인 조치, 책임 조치, 법적 대응의 순서로 제시하며 총 10개(24.4%)의 권고안으로 구성되었다. 마지막으로 제Ⅴ장은 지원과 학습 영역으로, 피해자 지원과 직원 교육을 중심으로 한 5개(12.2%)의 권고안을 포함하였다(Table 3).

2. ‘공정문화 의사결정 가이드라인’ 권고안의 근거수준과 권고등급 분포

본 연구에서는 근거수준과 권고등급의 분류체계는 ‘임상진료지침 개발자용 매뉴얼 2.0’에 제시된 IDSA 기준을 적용하였으며, GRADE EtD framework는 권고등급을 결정하는 과정에서 고려해야 할 판단요소를 보완적으로 적용하였다. 근거수준을 보면, 근거수준별 분포는 근거수준 I 0개(0.0%), 근거수준 II 7개(17.1%), 근거수준 III 32개(78.0%), 경험적 연구 근거수준과 구분되는 법ㆍ제도적 근거는 2개(4.9%)였다. 권고등급별로는 A등급 7개(17.1%), B등급 12개(29.2%), C등급 22개(53.7%)로 나타났다(Table 4).

3. 공정문화 의사결정 도구

공정문화 의사결정 도구는 환자안전사고 발생 시 개인의 행위를 사고 결과만으로 판단하지 않고, 행위의 의도, 위험에 대한 인식, 예측 가능성 및 사고가 발생한 조직적ㆍ상황적 맥락을 단계적으로 평가하도록 구성하였다. 도구는 조직문화 검사, 동일 사고 재발 가능성 검사, 위해 고의성 검사 및 건강상태 검사의 순서로 적용하며, 건강 문제가 없는 경우에는 중대한 정상 참작 사유를 추가로 확인하도록 하였다. 교육ㆍ훈련, 관리ㆍ감독, 내규ㆍ지침ㆍ절차 등 시스템 차원의 문제가 확인된 경우에는 개인 조치보다 시스템 개선을 우선하고, 고의적 위해나 무모한 행위가 확인된 경우에는 내부 규정과 관계 법령에 따른 조치를 시행하도록 하였다. 건강 문제나 정상 참작 사유가 확인된 경우에는 지원과 교육을 우선하며, 그렇지 않은 경우에는 교육ㆍ재훈련, 감독 강화 및 인사조치 등 후속조치를 적용하도록 하였다. Figure 2는 본 연구에서 수용개작한 공정문화 의사결정 도구를 제시한 것으로, NHS England의 Being Fair Tool [15]과 HSE의 Just Culture Overview 관련 의사결정원칙을 바탕으로 국내 의료기관 적용 맥락에 맞게 재구성하였다[14].

고찰

환자안전사고는 개인의 행위뿐만 아니라 조직구조, 업무환경, 제도적 요인이 복합적으로 작용하여 발생하는 특성을 가진다[6]. 그러나 국내 의료현장에서는 여전히 개인의 과실이나 규정 위반 여부에 초점을 둔 대응이 이루어지는 경향이 있으며, 이는 사고 보고 회피와 조직학습 저해로 이어질 수 있다[30]. 또한 환자안전사고는 환자뿐만 아니라 사고 관련 의료진에게도 심리적ㆍ정서적 고통을 유발하는 2차 피해(second victim)를 발생시킬 수 있다[31]. 이러한 한계를 고려할 때, 환자안전사고를 체계적으로 분석하고 공정하게 판단할 수 있는 의사결정 기준의 필요성이 강조된다. 본 연구는 이러한 요구에 대응하여 가이드라인을 개발하였다는 점에서 의의를 가진다.

본 연구에서 개발된 공정문화 의사결정 가이드라인은 국제적으로 제시된 공정문화 개념을 토대로, 국내 의료환경에 적용 가능하도록 구조화하였다[3,30,32,33]. 본 가이드라인은 공정문화 의사결정의 핵심 요소를 중심으로 행위유형 분류, 책임 판단기준, 적용 대상 및 상황, 조직 차원의 실행전략, 기대효과와 평가방법을 통합적으로 제시함으로써, 의료기관 내 다양한 직종 간 의사결정 기준의 편차를 줄이고 환자안전사고 대응과정에서 조직 내 신뢰 형성과 일관된 대응을 지원할 수 있다.

국제적 기준 및 대표 국가의 공정문화 관련 가이드라인과 비교할 때, 본 연구에서 개발한 가이드라인은 다음과 같은 특징을 가진다. 첫째, 본 가이드라인은 NHS England의 Being Fair Tool과 HSE의 Just Culture Overview 등 국제 공정문화 지침을 기반으로 하되, 국내 의료환경에 맞게 수용개작하였다[14,15]. 이들 국제 지침은 환자안전사고 이후 개인 비난이나 처벌보다 행위의 의도, 위험 인식, 예측 가능성, 시스템 요인을 함께 고려하는 공정한 의사결정을 강조한다. 특히 Being Fair Tool에 반영된 회복적 공정문화(restorative just culture)의 관점은 사고 이후 ‘누가 영향을 받았는가’, ‘무엇이 필요한가’, ‘그 필요를 충족할 책임은 누구에게 있는가’를 검토하도록 한다[34]. 본 연구는 이러한 관점을 반영하여 책임의 범위를 개인 처벌에 한정하지 않고, 환자, 가족, 직원 및 조직의 회복, 신뢰 회복, 조직학습과 재발방지를 위한 미래지향적 책임으로 확장하였다.

둘째, 본 가이드라인은 국제 지침을 단순 번역한 것이 아니라, 국내 환자안전사고 보고체계, 의료기관 인증기준 및 질 관리체계, 기관 내 인사ㆍ관리절차와의 연계를 고려하여 권고안을 재구성하였다. 이를 통해 국내 환자안전법, 의료기관 인증기준, 환자안전사고 처리절차 및 기관 규정과의 적합성을 높였다. 셋째, 본 가이드라인은 공정문화 개념, 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙, 공정문화 의사결정 도구, 후속조치, 지원과 학습의 5개 영역으로 구성되어 있다. 이는 관리자와 환자안전 전담자가 책임 판단, 사건 관련자 지원, 시스템 개선, 재발방지 및 조직학습을 순차적으로 수행하도록 돕는다. 특히 후속조치 영역과 지원ㆍ학습 영역을 포함하여 사고 관련 직원 지원과 조직학습을 구체화했다는 점에서 징계 중심 대응과 차별화된다.

본 연구는 임상실무지침 수용개작 방법을 적용하여 국제 공정문화 지침을 체계적으로 검토하고 국내 상황에 맞게 조정하였다는 점에서 방법론적 강점을 가진다. 특히 AGREE II 도구를 활용한 질 평가와 외부 검토과정을 통해 가이드라인의 타당성과 적용 가능성을 확보하였다. 공정문화는 환자안전사고를 개인의 과실로만 판단하지 않고, 행위유형과 발생 맥락에 따라 구분하여 분석하는 접근이다[3]. 즉 인간 오류, 위험행동, 무모한 행동을 구분함으로써 학습과 개선이 필요한 상황과 책임 있는 조치가 필요한 상황을 균형 있게 판단할 수 있는 기준을 제공한다[1,15,32]. 본 가이드라인은 이러한 공정문화 원칙을 바탕으로 사고 행위유형 구분과 책임 판단기준을 구조화하여, 환자안전사고 대응에서 의사결정의 일관성과 공정성을 높이고 조직 차원의 학습과 개선을 촉진할 수 있는 실무적 기준을 제시하였다.

한편, 본 연구에서 무작위 대조연구나 체계적 문헌고찰과 같은 높은 수준의 연구근거는 제한적이어서 도출된 권고안에 근거수준 Ⅰ에 해당되는 권고문은 포함되지 않았다. 이는 공정문화와 환자안전사고 대응 영역의 특성상 윤리적ㆍ현실적 제약으로 인해 실험연구 수행이 제한적이며, 근거가 정책, 제도, 관찰연구 및 전문가 합의에 기반하는 경우가 많기 때문이다[1]. 이에 본 연구에서는 IDSA 근거수준 체계를 적용하고, 법적ㆍ제도적 의무사항에 해당하는 권고안은 법ㆍ제도적 근거로 병기하여 권고의 성격을 명확히 제시하였다.

근거수준과 권고등급은 서로 관련되지만 반드시 일치하는 것은 아니며, 낮은 수준의 근거에 기반한 권고라도 임상적 중요성, 예상되는 이득과 위해의 균형, 가치와 선호, 자원 사용, 수용성 및 실행 가능성 등을 종합적으로 고려하여 높은 권고등급으로 결정할 수 있다. 본 연구에서는 이러한 원칙에 따라 환자안전과 직접적으로 관련되고, 국제 지침에서 일관되게 권고되며 법ㆍ제도 또는 정책적 요구가 높은 항목에 대해, 잠재적 이익이 위해를 명확히 상회하고 적용의 불확실성이 낮다고 판단하여 강한 권고로 제시하였다. 특히 환자안전사고 대응과 관련된 의사결정 기준은 오류 예방과 조직학습에 미치는 영향이 크고, 권고 미이행 시 발생할 수 있는 위해가 중대하다는 점을 고려하였다. 이는 단순한 근거수준에 의존한 결과가 아니라, 다양한 의사결정 요소를 통합적으로 고려한 결과이며, 향후 보다 높은 수준의 근거 축적이 필요하다.

간호실무 측면에서 본 가이드라인은 환자안전사고 발생 후 간호관리자와 환자안전 전담자가 사건 관련 직원을 공정하게 지원하고, 개인 책임과 시스템 요인을 균형 있게 검토하는 데 활용될 수 있다. 특히 간호사는 환자안전사고 보고와 초기 대응에 빈번하게 관련되는데[18], 공정문화 기반 의사결정은 비난에 대한 두려움으로 인한 보고 회피를 줄이고 심리적 안전감을 높이는 데 기여할 수 있다[34]. 간호지식 측면에서는 공정문화, 2차 피해자 지원, 환자안전문화, 조직학습을 연결하는 근거 기반 지식체계를 구축하고, 향후 관련 연구의 이론적 기반이 될 수 있으며[19], 정책 측면에서는 의료기관 차원의 환자안전사고 대응절차, 직원 지원 프로그램, 환자안전문화 개선정책 및 교육프로그램 개발을 위한 근거자료가 될 수 있다.

본 연구의 제한점으로는 중소병원이나 요양병원에서는 인력과 조직구조의 차이로 인해 일부 권고안 적용에 어려움이 있을 수 있다. 향후 연구에서는 본 가이드라인을 적용한 의료기관을 대상으로 사고 보고건수, 조직 신뢰도, 환자안전문화 지표 등의 변화를 분석할 필요가 있다. 또한 의료기관 유형별 맞춤형 적용전략과 교육프로그램 개발을 통해 가이드라인의 활용도를 높이는 후속 연구가 요구된다.

결론

본 연구는 국제 공정문화 실무지침과 의사결정 도구를 체계적으로 검토하고 수용개작하여 국내 의료환경에 적용 가능한 공정문화 의사결정 가이드라인을 개발하였다. 공정문화 개념, 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙, 공정문화 의사결정 도구, 후속조치, 지원과 학습의 5개 영역과 총 41개 권고안으로 구성되었다. 개발된 가이드라인은 PIPOH 기반 핵심 질문, AGREE II 질 평가, 외부검토 및 전문가 합의절차를 거쳐 구성되었으며, 사고 행위유형 구분과 책임 판단기준을 포함하여 환자안전사고 대응에서 일관된 의사결정을 지원하도록 구성되었다.

본 가이드라인은 환자안전사고를 개인의 비난과 처벌 중심에서 시스템 기반으로 접근하도록 함으로써 공정하고 신뢰할 수 있는 사고 대응과 조직학습을 촉진할 것으로 기대된다. 또한 의료진이 임상현장에서 활용할 수 있는 실무적 기준을 제공함으로써 사고 대응과정의 공정성, 일관성 및 투명성을 높이고 환자안전문화 향상에 기여할 것으로 기대된다.

Article Information

Conflicts of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Acknowledgements

We sincerely thank the healthcare professionals and experts who contributed to the review and refinement of this guideline.

Funding

This study was supported by a research grant from The Catholic Education Foundation, Seoul, South Korea.

Data Sharing Statement

Please contact the corresponding author for data availability.

Author Contributions

Conceptualization: BYS, DYK, SYH. Methodology: BYS, DYK, SYH. Validation: BYS, DYK, SYH. Formal analysis: BYS, DYK, SYH, NGC, HHW. Investigation: BYS, DYK, SYH, NGC, HHW. Resources: BYS, DYK, SYH. Data curation: BYS, DYK, SYH, NGC, HHW. Visualization: BYS, DYK, SYH, NGC, HHW. Supervision: BYS, DYK. Project administration: BYS, DYK. Funding acquisition: BYS. Writing–original draft: BYS, DYK, SYH, NGC, HHW. Writing–review & editing: BYS, DYK, SYH, NGC, HHW. Final approval of the manuscript: all authors.

Figure 1.

PRISMA 2020 flow diagram of the literature search and study selection process [23]. PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses; CINAHL, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature.

Figure 2.

Decision-making process for supporting staff following a patient safety incident. Adapted from the Health Service Executive’s Just Culture Overview [14] and National Health Service England’s Being Fair Tool [15].

Table 1.

Guideline adaptation process: 3 phases, 9 modules, and 24 steps

Phase	Module	Step
Phase 1. Planning	1. Preparation	Step 1. Establishment of the steering committee
		Step 2. Selection of the guideline topic
		Step 3. Review of existing practice guidelines
		Step 4. Determination of the guideline development method
		Step 5. Establishment of the working committee
		Step 6. Completion of preparatory tasks
	2. Defining and documenting the scope	Step 7. Determination of the scope and key questions
	2. Defining and documenting the scope	Step 8. Documentation of the guideline adaptation plan
Phase 2. Adaptation	3. Guideline search and screening	Step 9. Search for practice guidelines
	3. Guideline search and screening	Step 10. Screening of identified practice guidelines
	4. Guideline appraisal	Step 11. Appraisal of guideline quality
		Step 12. Assessment of whether the practice guidelines are current
		Step 13. Appraisal of guideline content
		Step 14. Appraisal of recommendation acceptability and applicability
	5. Decision and selection	Step 15. Final selection of guidelines for adaptation and obtaining permission from the original developers
	5. Decision and selection	Step 16. Selection and modification of the recommendations
	6. Drafting the guideline	Step 17. Assignment of evidence levels and recommendation grades
	6. Drafting the guideline	Step 18. Development of the draft adapted guideline
Phase 3. Finalization	7. External review and approval	Step 19. First external review
		Step 20. Finalization of recommendations and preparation and review of their rationale
		Step 21. Second external review
		Step 22. Compilation of related documents and references
	8. Planning updates	Step 23. Development of a plan for updating the guideline
	9. Final guideline	Step 24. Preparation and reporting of the final guideline

Table 2.

Classification of evidence levels, regulatory basis, and recommendation strength

Category	Definition
Level of evidence
Level I	Meta-analysis, systematic literature review, an RCT-based guideline, or at least 3 well-designed RCTs
Level II	Evidence from at least one well-designed nonrandomized clinical trial, cohort or case-control analytical studies, or multiple time-series studies
Level III	Evidence from respected authorities’ opinions based on clinical experience, descriptive studies, expert committee reports, or committee consensus. This category may be used when the evidence is insufficient or too low in quality to support a conclusion.
Regulatory basis	Recommendations based on legal or regulatory requirements, national legislation, governmental policies, accreditation standards, public institutional regulations, or organizational policies. This category describes the source or basis of a recommendation; it is not a level of research evidence.
Strength of recommendation
Grade A	Good evidence to support a recommendation for or against use
Grade B	Moderate evidence to support a recommendation for or against use
Grade C	Poor evidence to support a recommendation

The regulatory category identifies recommendations based on legal, regulatory, accreditation, or institutional policy requirements. It is not a level of research evidence.

RCT, randomized controlled trial.

Table 3.

Composition of the Korean just culture decision-making guideline (2026)

Domain	Key questions	Recommendations n (%)
Concept of just culture	The need for a just culture decision-making tool	5 (12.2)
Principles for using the just culture decision-making tool	Prerequisites and principles for applying the just culture decision-making tool	9 (22.0)
Just culture decision-making tool	Sequential use of the just culture decision-making tool and decision points at each assessment stage	12 (29.2)
Follow-up actions	Follow-up actions based on the results of applying the tool, presented in the following order: system improvement → support/recovery → individual action → accountability action (disciplinary) → legal response	10 (24.4)
Support and learning	Support for victims and education for faculty/healthcare staff	5 (12.2)
Total no. of recommendations		41 (100.0)

Table 4.

Distribution of evidence levels and recommendation strengths of the Korean just culture decision-making guideline (2026)

Category	n (%)
Level of evidence^a)
Level Ⅰ	0 (0.0)
Level II	7 (17.1)
Level III	32 (78.0)
Regulatory basis^b)	2 (4.9)
Strength of recommendation^a)
Grade A	7 (17.1)
Grade B	12 (29.2)
Grade C	22 (53.7)
Total no. of recommendations^c)	41 (100.0)

^a)Evidence levels (I–III) and recommendation grades (A–C) were assigned using the Infectious Diseases Society of America grading system presented in the Handbook for Clinical Practice Guideline Developer version 2.0 [20].

^b)Regulatory basis identifies recommendations based on legal, institutional, accreditation, or organizational requirements; it is not a level of empirical evidence.

^c)The 41 recommendations include sub-recommendations.

References

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Appendix

Appendix 1.

Key questions for the development of a Just Culture Decision-Making Guideline

Section	No.	Key questions
I. 공정문화의 개념과 이해	1	공정문화(just culture)의 정의는 무엇인가?
	2	공정문화의 핵심 구성요소는 무엇인가?
	3	공정문화는 기존의 비난문화(blame culture)와 어떤 점에서 구별되는가?
	4	공정문화가 의료현장에 도입될 경우 기대되는 효과는 무엇인가?
	5	공정문화는 환자안전문화 정착에 어떻게 기여하는가?
II. 공정문화 의사결정의 판단기준	6	공정문화 판단을 시작할 때 필요한 초기 사정 절차는 무엇인가?
	7	사건 당사자의 행위 유형은 어떤 기준에 따라 구분되는가?
	8	인적 오류(human error)는 어떤 특성을 가지는가?
	9	위험 행동(at-risk behavior)은 어떤 특성을 가지는가?
	10	무모한 행동(reckless behavior)은 어떤 특성을 가지는가?
	11	동일한 상황에서 타인도 같은 행동을 했을 가능성은 어떻게 평가하는가?
	12	사건 발생 시 개인 책임과 조직 책임은 어떤 기준으로 구분할 수 있는가?
	13	시스템 요인이 판단 과정에서 어떤 방식으로 고려되어야 하는가?
	14	판단의 일관성을 유지하기 위한 절차는 무엇인가?
III. 적용대상 및 적용 상황	15	공정문화 가이드라인은 어떤 직종에 적용할 수 있는가?
	16	공정문화 가이드라인은 어떤 직위(예: 관리자, 일반직원 등)에 적용할 수 있는가?
	17	어떤 유형의 사건(예: 투약 오류, 낙상, 감염 등)에 가이드라인을 적용할 수 있는가?
	18	사건의 특성에 따라 적용의 한계나 제외 조건은 무엇인가?
	19	보고·조사·판단 과정에서 직급별, 부서별 차이는 어떻게 고려되어야 하는가?
IV. 조직 내 실행전략	20	의료기관에서 공정문화 가이드라인을 도입하기 위한 단계는 무엇인가?
	21	가이드라인 운영을 위한 관리자 교육은 어떻게 구성되어야 하는가?
	22	가이드라인 실행을 위한 리더십의 역할은 무엇인가?
	23	공정문화 정착을 위한 제도적 기반에는 어떤 요소가 포함되어야 하는가?
	24	기존의 사건조사체계와 공정문화 의사결정 체계는 어떻게 연결될 수 있는가?
	25	징계나 인사관리 제도와 공정문화 원칙은 어떻게 조화되어야 하는가?
Ⅴ. 기대효과 및 평가	26	공정문화 도입 이후 조직의 변화는 어떻게 측정할 수 있는가?
	27	가이드라인의 실행 가능성은 어떻게 평가하고 점검할 수 있는가?
	28	가이드라인의 수용성과 지속 가능성은 어떤 방식으로 확보해야 하는가?

Appendix 2.

Revised key questions for the development of a Just Culture Decision-Making Guideline

Section	No.	Key questions
I. 공정문화 개념	1	공정문화 의사결정 가이드라인은 왜 필요한가?
	2	공정문화의 개념과 핵심 원칙은 무엇인가?
	3	환자안전사고에서 시스템적 문제를 우선 검토해야 하는 이유는 무엇인가?
II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙	4	공정문화 의사결정 도구의 적용 대상과 기본 원칙은 무엇인가?
	5	공정문화 의사결정 도구의 적용 시점과 사용 절차는 무엇인가?
	6	개인의 행위 유형을 어떻게 구분하고 시스템 요인을 고려하는가?
	7	공정문화 의사결정 과정의 공정성과 참여를 어떻게 보장하는가?
III. 공정문화 의사결정 도구	8	공정문화 의사결정 도구는 환자안전사고 조사 및 근본원인분석과 어떻게 연계하며, 어떤 순서에 따라 적용하는가?
	9	조직문화 검사에서 동료집단의 행동을 어떻게 비교하는가?
	10	조직문화 검사에서 경험, 교육·훈련 및 관리·감독을 어떻게 확인하는가?
	11	동일사고 재발 가능성 검사에서 관련 내규·지침·절차의 존재 여부를 어떻게 확인하는가?
	12	관련 내규·지침·절차의 실행 가능성과 준수 여부를 어떻게 확인하는가?
	13	위해고의성 검사에서 고의적 위해 및 무모한 행위를 어떻게 확인하는가?
	14	건강상태 검사에서 개인의 행동에 영향을 미친 건강 문제를 어떻게 확인하는가?
	15	정상참작 사유 검사에서 개인의 행동에 영향을 미친 요인을 어떻게 확인하는가?
IV. 후속조치	16	시스템적 문제가 확인된 경우 어떤 개선조치를 시행하는가?
	17	건강 문제나 정상참작 사유가 확인된 경우 어떤 조치를 시행하는가?
	18	정상참작 사유가 없는 경우 개인에게 어떤 후속조치를 시행하는가?
	19	무모한 행위나 고의적 위해 의도가 확인된 경우 어떤 조치를 시행하는가?
V. 지원과 학습	20	사고 관련 피해자의 회복과 보호를 위해 어떤 지원을 제공하는가?
	21	공정문화 의사결정 가이드라인의 이해와 활용을 위한 교육은 어떻게 시행하는가?

Appendix 3.

Results of quality appraisal of existing guidelines using AGREE II

영역(문항 수)	질평가 대상 지침
	지침 1. 영국 NHS	지침 2. 미국 VHA	지침 3. 아일랜드 HSE	지침 4. 호주 SCV	지침 5. 사우디아라비아 SPSC
	Being fair tool (2025)	Just Culture Decision support tool (2022)	Just culture overview (2022)	Just culture guide for health services (2022)	Just culture toolkit and user guide (2022)
영역 1. 범위와 목적(3)	83.3%	72.2%	88.9%	75.0%	91.7%
영역 2. 이해당사자의 참여(3)	83.3%	61.1%	83.3%	27.8%	58.3%
영역 3. 개발의 엄격성(8)	59.4%	15.6%	52.1%	8.3%	22.9%
영역 4. 표현의 명확성(3)	52.8%	66.7%	88.9%	61.1%	66.7%
영역 5. 적용성(4)	62.5%	56.3%	87.5%	22.9%	39.6%
영역 6. 편집의 독립성(2)	45.8%	12.5%	8.3%	0.0%	0.0%
전반적 평가(1–7점)	5.0	3.5	5.5	2.0	4.0
최종결과(추천 여부)	수정 후 사용	추천하지 않음	수정 후 사용	추천하지 않음	추천하지 않음

AGREE II, Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II; HSE, Health Service Executive; NHS, National Health Service; SPSC, Saudi Patient Safety Center; SCV, Safer Care Victoria; VHA, Veterans Health Administration.

Appendix 4.

Criteria for appropriateness and agreement using the RAND/UCLA appropriateness method

적절성 기준

범주	기준
‘부적절한(inappropriate)’의 범주	불일치 없이 패널의 중앙값이 1–3 사이
‘불확실한(uncertain)'의 범주	불일치이거나 패널의 중앙값이 4–6 사이
‘적절한(appropriate)’의 범주	불일치 없이 패널의 중앙값이 7–9 사이

일치와 불일치 기준

패널 규모	불일치(disagreement)	일치(agreement)
패널 규모	양 극단 (1–3점과 7–9점) 각각의 빈도 수	중앙값(1–3, 4–6, 7–9)을 포함한 범위를 벗어난 빈도 수
2008-09-10	≥3	≤2
2011-12-13	≥4	≤3
14-15-16	≥5	≤4

Appendix 5.

Initial expert review: classification results for the appropriateness and applicability of the recommendations

권고	적절성						적용 가능성
권고	1–3	4–6	7–9	중위수	평가	1–3	4–6	7–9	중위수	평가
Ⅰ. 공정문화 개념
1	0	0	10	9	A	0	4	6	8	U
2	0	1	9	9	A	0	4	6	8	U
3	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
4	0	0	10	8.5	A	0	1	9	8.5	A
5	0	3	7	9	U	1	0	9	9	A
II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙
6	0	0	10	8	A	0	2	8	8	A
7	0	0	10	9	A	0	1	9	8	A
8	0	0	10	9	A	0	0	10	8.5	A
9	0	1	9	9	A	1	0	9	9	A
10	0	0	10	9	A	0	0	10	8.5	A
11	0	0	10	9	A	0	1	9	9	A
12	0	1	9	9	A	0	0	10	9	A
13	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
14	0	0	10	9	A	0	1	9	9	A
III. 공정문화 의사결정 도구
15	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
16	0	0	10	9	A	0	1	9	9	A
17	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
18	0	1	9	9	A	0	2	8	8.5	A
19	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
20	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
21	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
22	0	1	9	9	A	0	1	9	9	A
23	0	0	10	9	A	0	2	8	8	A
24	0	1	9	9	A	0	1	9	9	A
25	0	1	9	9	A	0	1	9	9	A
26	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
IV. 후속조치
27	0	0	10	9	A	0	1	9	8.5	A
28	0	0	10	9	A	0	0	10	8	A
29	0	0	10	9	A	0	1	9	8	A
30	0	1	9	9	A	1	1	8	8	A
31	0	0	10	9	A	0	2	8	9	A
32	0	0	10	9	A	0	1	9	7.5	A
33	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
34	0	0	10	9	A	0	3	7	7.5	U
35	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
36	0	1	9	9	A	0	5	5	6.5	U
Ⅴ. 지원과 학습
37	0	1	9	9	A	0	3	7	8	U
38	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
39	0	0	10	9	A	0	1	9	9	A
40	0	0	10	9	A	0	2	8	9	A
41	0	0	10	9	A	0	3	7	7	U

Ratings were provided by 10 experts (n=10) using a nine-point scale. Values in the 1–3, 4–6, and 7–9 columns represent the number of experts assigning ratings within each range. Classification was based on the RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM), with an additional, prespecified consensus threshold of 80% rating the recommendation 7–9. Recommendations that did not meet this threshold were classified as uncertain.

A, appropriate; U, uncertain.

Appendix 6.

Initial peer-evaluator review: results of the comprehensibility assessment

권고	이해도(%)
권고	어려움	보통	쉬움
I. 공정문화 개념
1	20	30	50
2	10	60	30
3	0	20	80
4	0	0	100
5	0	10	90
II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙
6	0	20	80
7	0	10	90
8	0	0	100
9	20	20	60
10	0	0	100
11	0	0	100
12	0	10	90
13	10	0	90
14	0	10	90
III. 공정문화 의사결정 도구
15	0	10	90
16	0	10	90
17	0	0	100
18	0	10	90
19	0	20	80
20	0	0	100
21	0	0	100
22	0	0	100
23	0	0	100
24	0	0	100
25	0	0	100
26	0	0	100
IV. 후속조치
27	0	0	100
28	0	10	90
29	0	0	100
30	0	0	100
31	0	0	100
32	0	0	100
33	0	0	100
34	0	0	100
35	0	20	80
36	0	0	100
V. 지원과 학습
37	0	10	90
38	0	0	100
39	0	0	100
40	0	0	100
41	0	0	100

Comprehensibility was assessed by 10 potential users (n=10) using a three-point scale: difficult to understand, moderate, and easy to understand. Values are presented as percentages.

Appendix 7.

Adapted just culture decision-making guideline

구성	권고	내용
I. 공정문화 개념	5	공정문화 의사결정 도구의 필요성
II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙	9	공정문화 의사결정 도구 적용 시 전제조건 및 원칙
III. 공정문화 의사결정 도구	12	공정문화 의사결정 도구는 순서대로 적용하는 것으로, 각 검사 단계별 확인사항을 설명
IV. 후속조치	10	도구 적용결과에 따른 후속조치로 내용상 시스템 개선 → 지원ㆍ회복 → 개인 조치 → 책임 조치(징계) → 법적 대응 순으로 설명
Ⅴ. 지원과 학습	5	피해자 지원과 직원 교육
Total	41

Recommendations (total n=41)

I. 공정문화 개념

	내용
1	의료기관은 환자안전문화 향상을 위해 공정문화를 조성한다(근거수준 III, 권고등급 A).
2	의료기관은 공평함(fairness), 정의(justice), 학습(learning), 개인과 조직의 책임(shared accountability)이 균형을 이루는 공정문화를 조성한다(근거수준 III, 권고등급 B).
3	조직은 실수나 문제를 숨기지 않고 솔직하게 말할 수 있는 개방적 보고환경을 조성해야 하며, 이를 통해 학습문화를 유지하고 발전시킨다(근거수준 III, 권고등급 B).
4	공정문화는 환자안전사고를 학습의 기회로 삼아 개선하는 데 초점을 둔다(근거수준 III, 권고등급 A).
5	환자안전사고 발생 시 시스템적 문제를 우선 검토하고 개인을 비난하는 조치를 최소화한다(근거수준 III, 권고등급 A).

II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙

	내용
6	공정문화 의사결정 도구를 사용하기 전 다음 질문을 한다(근거수준 II, 권고등급 B).
	- 피해를 입은 사람은 누구인가? (예: 환자, 보호자, 의료진 등)
	- 그들이 필요로 하는 것은 무엇인가? (예: 정서적 지원, 사실에 대한 설명, 후속조치 안내 등)
	- 그 필요를 누가 책임져야 하는가? (예: 조직)
7	공정문화 의사결정 도구에서 개인의 행위는 인적오류(human error), 위험한 행위(at-risk behavior), 무모한 행위(reckless behavior)로 구분한다(근거수준 III, 권고등급 C).
8	공정문화 의사결정 도구는 상시 사용하는 절차가 아니라, 환자안전사고와 직접적으로 관련되고, 시스템 기반 분석(root cause analysis [RCA], 근본원인분석) 등이 선행된 이후 개인의 행동에 대한 우려가 제기된 경우에 한하여 선택적으로 적용하며, 환자안전과 인사관리 등 다학제 팀이 공동으로 사용해야 한다(근거수준 III, 권고등급 A).
9	환자안전 관련 위원회(조직)에서 도구 적용이 필요한 사고를 선정한다(근거수준 III, 권고등급 C).
10	공정문화 의사결정 도구를 개인에게 적용하는 주체는 관리자, 환자안전 전담자 및 기관에서 권한을 위임받은 자이며, 편향된 결정을 방지하기 위해 공동으로 검토한다(근거수준 III, 권고등급 C).
11	공정문화 의사결정 도구의 적용대상은 환자안전사고에 연루된 모든 직종의 개인으로 한다(근거수준 III, 권고등급 C).
12	공정문화 의사결정 도구는 필요한 정보가 확보된 시점에 지체없이 적용하며, 사고 조사과정에서 새로운 정보가 확인되면 재검토한다(근거수준 III, 권고등급 C).
13	공정문화 의사결정 도구는 RCA 등 시스템 기반 조사절차를 대체하지 않는다(근거수준 III, 권고등급 C).
14	공정문화 의사결정 도구를 사용할 때는 원칙에 따라 일관되고 투명하게 판단한다(근거수준 III, 권고등급 C).

III. 공정문화 의사결정 도구

	내용
15	환자안전사고 관련 개인에 대한 공식적인 조치를 하기 전에 다음 검사를 정해진 순서에 따라 실시한다(근거수준 III, 권고등급 B).
15	조직문화 검사 → 동일 사고 재발 가능성 검사 → 위해고의성 검사 → 건강상태 검사
16	조직문화 검사에서는 유사한 경험과 자격을 가진 동료가 같은 상황에서 동일하게 행동했을지 여부를 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
17	조직문화 검사에서는 개인이 동료들과 동일한 교육ㆍ훈련을 받았는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
18	조직문화 검사에서는 개인에게 필요한 관리ㆍ감독이 제공되었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
19	조직문화 검사에서는 개인의 경험, 교육ㆍ훈련, 문화 차이를 고려했는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
20	동일사고 재발 가능성 검사에서는 사고 관련 내규ㆍ지침ㆍ절차가 존재하는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
21	동일사고 재발 가능성 검사에서는 사고 관련 내규ㆍ지침ㆍ절차가 현장에서 실제 수행 가능한 수준인지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
22	동일사고 재발 가능성 검사에서는 사고 관련 내규ㆍ지침ㆍ절차가 실제로 준수되고 있는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
23	위해고의성 검사에서는 개인의 사고 관련 행위가 환자에게 해를 끼치려는 고의적 의도가 있었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
24	건강상태 검사에서는 개인에게 향정신성 약물, 마약, 알코올 사용 여부가 있었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
25	건강상태 검사에서는 개인의 행위에 영향을 미칠 신체적ㆍ정신적 건강 문제가 있었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
26	건강 문제가 없는 경우, 사고 당시 중대한 정상참작 사유가 있었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).

IV. 후속조치

	내용
27	시스템 오류가 확인된 경우, 개선책으로 인력ㆍ자원 확충 및 교육ㆍ훈련 강화를 통해 근본적 결함을 보완한다(근거수준 II, 권고등급 B).
28	시스템 오류가 확인된 경우, 개선책으로 내규ㆍ지침ㆍ절차를 점검ㆍ보완한다(근거수준 II, 권고등급 B).
29	시스템 오류가 확인된 경우, 개선책으로 RCA 결과 등을 활용하여 재발 방지체계를 구축한다(근거수준 II, 권고등급 A).
30	건강상태 검사에서 향정신성 약물, 마약, 알코올 사용과 무관한 건강 문제가 확인된 경우, 건강관리 절차에 따라 적절한 지원을 제공한다(근거수준 II, 권고등급 B).
31	정상참작 사유가 있는 경우, 개인에 대한 조치는 징계 중심이 아니라 조직적 지원, 교육, 코칭을 우선한다(근거수준 III, 권고등급 B).
32	정상참작 사유가 없는 경우, 개인에 대해서는 기본적으로 교육ㆍ재훈련, 모니터링, 감독 강화 등 보완적 후속조치를 우선 시행한다(근거수준 III, 권고등급 B).
33	정상참작 사유가 없는 경우, 개인에 대해서는 필요시 직무 재배치, 면허기관 통보, 관계 법령에 따른 국가기관 보고 등 사안의 중대성에 따라 추가 후속조치를 시행한다(근거수준 III, 권고등급 C).
34	정상참작 사유가 없는 경우에도, 개인에 대한 조치와 함께 조직적ㆍ시스템적 개선을 병행한다(근거수준 III, 권고등급 B).
35	위해고의성 검사에서 무모한 행위나 고의적 위해 의도가 확인된 경우, 이는 공정문화의 보호 대상이 아니므로 내부 규정에 따른 책임 조치 및 법적 절차 등 관리적 조치를 시행한다(근거수준 Regulatory, 권고등급 A).
36	위법행위가 확인된 경우, 관련 법령에 따라 경찰 및 규제기관에 신고한다(근거수준 Regulatory, 권고등급 A).

Ⅴ. 지원과 학습

	내용
37	사고와 관련된 1차 피해자(환자ㆍ가족)와 2차 피해자(사고에 연루된 개인)에게 심리 상담, 전문 지원 연계, 필요시 직무 조정 등 적절한 지원을 제공한다(근거수준 II, 권고등급 B).
38	사고와 관련된 2차 피해자가 비난받거나 고립되지 않도록 보호체계를 마련한다(근거수준 II, 권고등급 B).
39	관리자ㆍ환자안전 전담자ㆍ직원 모두에게 공정문화를 포함한 환자안전교육을 정기적으로 시행한다(근거수준 III, 권고등급 C).
40	모든 직원이 공정하고 일관된 판단 역량과 환자안전사고 보고 및 학습역량을 배양할 수 있도록 교육한다(근거수준 III, 권고등급 C).
41	교육은 연차ㆍ직군의 특성을 반영하여 설계하고 시행한다(근거수준 III, 권고등급 C).

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Adapting existing guidelines to develop an evidence-based just culture decision-making guideline: a methodological study

DOI: https://doi.org/10.4040/jkan.26053

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Figure 1. PRISMA 2020 flow diagram of the literature search and study selection process [23]. PRISMA, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses; CINAHL, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature.

Figure 2. Decision-making process for supporting staff following a patient safety incident. Adapted from the Health Service Executive’s Just Culture Overview [14] and National Health Service England’s Being Fair Tool [15].

Figure 1.

Figure 2.

Adapting existing guidelines to develop an evidence-based just culture decision-making guideline: a methodological study

Phase	Module	Step
Phase 1. Planning	1. Preparation	Step 1. Establishment of the steering committee
		Step 2. Selection of the guideline topic
		Step 3. Review of existing practice guidelines
		Step 4. Determination of the guideline development method
		Step 5. Establishment of the working committee
		Step 6. Completion of preparatory tasks
	2. Defining and documenting the scope	Step 7. Determination of the scope and key questions
	2. Defining and documenting the scope	Step 8. Documentation of the guideline adaptation plan
Phase 2. Adaptation	3. Guideline search and screening	Step 9. Search for practice guidelines
	3. Guideline search and screening	Step 10. Screening of identified practice guidelines
	4. Guideline appraisal	Step 11. Appraisal of guideline quality
		Step 12. Assessment of whether the practice guidelines are current
		Step 13. Appraisal of guideline content
		Step 14. Appraisal of recommendation acceptability and applicability
	5. Decision and selection	Step 15. Final selection of guidelines for adaptation and obtaining permission from the original developers
	5. Decision and selection	Step 16. Selection and modification of the recommendations
	6. Drafting the guideline	Step 17. Assignment of evidence levels and recommendation grades
	6. Drafting the guideline	Step 18. Development of the draft adapted guideline
Phase 3. Finalization	7. External review and approval	Step 19. First external review
		Step 20. Finalization of recommendations and preparation and review of their rationale
		Step 21. Second external review
		Step 22. Compilation of related documents and references
	8. Planning updates	Step 23. Development of a plan for updating the guideline
	9. Final guideline	Step 24. Preparation and reporting of the final guideline

Category	Definition
Level of evidence
Level I	Meta-analysis, systematic literature review, an RCT-based guideline, or at least 3 well-designed RCTs
Level II	Evidence from at least one well-designed nonrandomized clinical trial, cohort or case-control analytical studies, or multiple time-series studies
Level III	Evidence from respected authorities’ opinions based on clinical experience, descriptive studies, expert committee reports, or committee consensus. This category may be used when the evidence is insufficient or too low in quality to support a conclusion.
Regulatory basis	Recommendations based on legal or regulatory requirements, national legislation, governmental policies, accreditation standards, public institutional regulations, or organizational policies. This category describes the source or basis of a recommendation; it is not a level of research evidence.
Strength of recommendation
Grade A	Good evidence to support a recommendation for or against use
Grade B	Moderate evidence to support a recommendation for or against use
Grade C	Poor evidence to support a recommendation

Domain	Key questions	Recommendations n (%)
Concept of just culture	The need for a just culture decision-making tool	5 (12.2)
Principles for using the just culture decision-making tool	Prerequisites and principles for applying the just culture decision-making tool	9 (22.0)
Just culture decision-making tool	Sequential use of the just culture decision-making tool and decision points at each assessment stage	12 (29.2)
Follow-up actions	Follow-up actions based on the results of applying the tool, presented in the following order: system improvement → support/recovery → individual action → accountability action (disciplinary) → legal response	10 (24.4)
Support and learning	Support for victims and education for faculty/healthcare staff	5 (12.2)
Total no. of recommendations		41 (100.0)

Category	n (%)
Level of evidence^a)
Level Ⅰ	0 (0.0)
Level II	7 (17.1)
Level III	32 (78.0)
Regulatory basis^b)	2 (4.9)
Strength of recommendation^a)
Grade A	7 (17.1)
Grade B	12 (29.2)
Grade C	22 (53.7)
Total no. of recommendations^c)	41 (100.0)

Section	No.	Key questions
I. 공정문화의 개념과 이해	1	공정문화(just culture)의 정의는 무엇인가?
	2	공정문화의 핵심 구성요소는 무엇인가?
	3	공정문화는 기존의 비난문화(blame culture)와 어떤 점에서 구별되는가?
	4	공정문화가 의료현장에 도입될 경우 기대되는 효과는 무엇인가?
	5	공정문화는 환자안전문화 정착에 어떻게 기여하는가?
II. 공정문화 의사결정의 판단기준	6	공정문화 판단을 시작할 때 필요한 초기 사정 절차는 무엇인가?
	7	사건 당사자의 행위 유형은 어떤 기준에 따라 구분되는가?
	8	인적 오류(human error)는 어떤 특성을 가지는가?
	9	위험 행동(at-risk behavior)은 어떤 특성을 가지는가?
	10	무모한 행동(reckless behavior)은 어떤 특성을 가지는가?
	11	동일한 상황에서 타인도 같은 행동을 했을 가능성은 어떻게 평가하는가?
	12	사건 발생 시 개인 책임과 조직 책임은 어떤 기준으로 구분할 수 있는가?
	13	시스템 요인이 판단 과정에서 어떤 방식으로 고려되어야 하는가?
	14	판단의 일관성을 유지하기 위한 절차는 무엇인가?
III. 적용대상 및 적용 상황	15	공정문화 가이드라인은 어떤 직종에 적용할 수 있는가?
	16	공정문화 가이드라인은 어떤 직위(예: 관리자, 일반직원 등)에 적용할 수 있는가?
	17	어떤 유형의 사건(예: 투약 오류, 낙상, 감염 등)에 가이드라인을 적용할 수 있는가?
	18	사건의 특성에 따라 적용의 한계나 제외 조건은 무엇인가?
	19	보고·조사·판단 과정에서 직급별, 부서별 차이는 어떻게 고려되어야 하는가?
IV. 조직 내 실행전략	20	의료기관에서 공정문화 가이드라인을 도입하기 위한 단계는 무엇인가?
	21	가이드라인 운영을 위한 관리자 교육은 어떻게 구성되어야 하는가?
	22	가이드라인 실행을 위한 리더십의 역할은 무엇인가?
	23	공정문화 정착을 위한 제도적 기반에는 어떤 요소가 포함되어야 하는가?
	24	기존의 사건조사체계와 공정문화 의사결정 체계는 어떻게 연결될 수 있는가?
	25	징계나 인사관리 제도와 공정문화 원칙은 어떻게 조화되어야 하는가?
Ⅴ. 기대효과 및 평가	26	공정문화 도입 이후 조직의 변화는 어떻게 측정할 수 있는가?
	27	가이드라인의 실행 가능성은 어떻게 평가하고 점검할 수 있는가?
	28	가이드라인의 수용성과 지속 가능성은 어떤 방식으로 확보해야 하는가?

Section	No.	Key questions
I. 공정문화 개념	1	공정문화 의사결정 가이드라인은 왜 필요한가?
	2	공정문화의 개념과 핵심 원칙은 무엇인가?
	3	환자안전사고에서 시스템적 문제를 우선 검토해야 하는 이유는 무엇인가?
II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙	4	공정문화 의사결정 도구의 적용 대상과 기본 원칙은 무엇인가?
	5	공정문화 의사결정 도구의 적용 시점과 사용 절차는 무엇인가?
	6	개인의 행위 유형을 어떻게 구분하고 시스템 요인을 고려하는가?
	7	공정문화 의사결정 과정의 공정성과 참여를 어떻게 보장하는가?
III. 공정문화 의사결정 도구	8	공정문화 의사결정 도구는 환자안전사고 조사 및 근본원인분석과 어떻게 연계하며, 어떤 순서에 따라 적용하는가?
	9	조직문화 검사에서 동료집단의 행동을 어떻게 비교하는가?
	10	조직문화 검사에서 경험, 교육·훈련 및 관리·감독을 어떻게 확인하는가?
	11	동일사고 재발 가능성 검사에서 관련 내규·지침·절차의 존재 여부를 어떻게 확인하는가?
	12	관련 내규·지침·절차의 실행 가능성과 준수 여부를 어떻게 확인하는가?
	13	위해고의성 검사에서 고의적 위해 및 무모한 행위를 어떻게 확인하는가?
	14	건강상태 검사에서 개인의 행동에 영향을 미친 건강 문제를 어떻게 확인하는가?
	15	정상참작 사유 검사에서 개인의 행동에 영향을 미친 요인을 어떻게 확인하는가?
IV. 후속조치	16	시스템적 문제가 확인된 경우 어떤 개선조치를 시행하는가?
	17	건강 문제나 정상참작 사유가 확인된 경우 어떤 조치를 시행하는가?
	18	정상참작 사유가 없는 경우 개인에게 어떤 후속조치를 시행하는가?
	19	무모한 행위나 고의적 위해 의도가 확인된 경우 어떤 조치를 시행하는가?
V. 지원과 학습	20	사고 관련 피해자의 회복과 보호를 위해 어떤 지원을 제공하는가?
	21	공정문화 의사결정 가이드라인의 이해와 활용을 위한 교육은 어떻게 시행하는가?

영역(문항 수)	질평가 대상 지침
	지침 1. 영국 NHS	지침 2. 미국 VHA	지침 3. 아일랜드 HSE	지침 4. 호주 SCV	지침 5. 사우디아라비아 SPSC
	Being fair tool (2025)	Just Culture Decision support tool (2022)	Just culture overview (2022)	Just culture guide for health services (2022)	Just culture toolkit and user guide (2022)
영역 1. 범위와 목적(3)	83.3%	72.2%	88.9%	75.0%	91.7%
영역 2. 이해당사자의 참여(3)	83.3%	61.1%	83.3%	27.8%	58.3%
영역 3. 개발의 엄격성(8)	59.4%	15.6%	52.1%	8.3%	22.9%
영역 4. 표현의 명확성(3)	52.8%	66.7%	88.9%	61.1%	66.7%
영역 5. 적용성(4)	62.5%	56.3%	87.5%	22.9%	39.6%
영역 6. 편집의 독립성(2)	45.8%	12.5%	8.3%	0.0%	0.0%
전반적 평가(1–7점)	5.0	3.5	5.5	2.0	4.0
최종결과(추천 여부)	수정 후 사용	추천하지 않음	수정 후 사용	추천하지 않음	추천하지 않음

범주	기준
‘부적절한(inappropriate)’의 범주	불일치 없이 패널의 중앙값이 1–3 사이
‘불확실한(uncertain)'의 범주	불일치이거나 패널의 중앙값이 4–6 사이
‘적절한(appropriate)’의 범주	불일치 없이 패널의 중앙값이 7–9 사이

패널 규모	불일치(disagreement)	일치(agreement)
패널 규모	양 극단 (1–3점과 7–9점) 각각의 빈도 수	중앙값(1–3, 4–6, 7–9)을 포함한 범위를 벗어난 빈도 수
2008-09-10	≥3	≤2
2011-12-13	≥4	≤3
14-15-16	≥5	≤4

권고	적절성						적용 가능성
권고	1–3	4–6	7–9	중위수	평가	1–3	4–6	7–9	중위수	평가
Ⅰ. 공정문화 개념
1	0	0	10	9	A	0	4	6	8	U
2	0	1	9	9	A	0	4	6	8	U
3	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
4	0	0	10	8.5	A	0	1	9	8.5	A
5	0	3	7	9	U	1	0	9	9	A
II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙
6	0	0	10	8	A	0	2	8	8	A
7	0	0	10	9	A	0	1	9	8	A
8	0	0	10	9	A	0	0	10	8.5	A
9	0	1	9	9	A	1	0	9	9	A
10	0	0	10	9	A	0	0	10	8.5	A
11	0	0	10	9	A	0	1	9	9	A
12	0	1	9	9	A	0	0	10	9	A
13	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
14	0	0	10	9	A	0	1	9	9	A
III. 공정문화 의사결정 도구
15	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
16	0	0	10	9	A	0	1	9	9	A
17	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
18	0	1	9	9	A	0	2	8	8.5	A
19	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
20	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
21	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
22	0	1	9	9	A	0	1	9	9	A
23	0	0	10	9	A	0	2	8	8	A
24	0	1	9	9	A	0	1	9	9	A
25	0	1	9	9	A	0	1	9	9	A
26	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
IV. 후속조치
27	0	0	10	9	A	0	1	9	8.5	A
28	0	0	10	9	A	0	0	10	8	A
29	0	0	10	9	A	0	1	9	8	A
30	0	1	9	9	A	1	1	8	8	A
31	0	0	10	9	A	0	2	8	9	A
32	0	0	10	9	A	0	1	9	7.5	A
33	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
34	0	0	10	9	A	0	3	7	7.5	U
35	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
36	0	1	9	9	A	0	5	5	6.5	U
Ⅴ. 지원과 학습
37	0	1	9	9	A	0	3	7	8	U
38	0	0	10	9	A	0	0	10	9	A
39	0	0	10	9	A	0	1	9	9	A
40	0	0	10	9	A	0	2	8	9	A
41	0	0	10	9	A	0	3	7	7	U

권고	이해도(%)
권고	어려움	보통	쉬움
I. 공정문화 개념
1	20	30	50
2	10	60	30
3	0	20	80
4	0	0	100
5	0	10	90
II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙
6	0	20	80
7	0	10	90
8	0	0	100
9	20	20	60
10	0	0	100
11	0	0	100
12	0	10	90
13	10	0	90
14	0	10	90
III. 공정문화 의사결정 도구
15	0	10	90
16	0	10	90
17	0	0	100
18	0	10	90
19	0	20	80
20	0	0	100
21	0	0	100
22	0	0	100
23	0	0	100
24	0	0	100
25	0	0	100
26	0	0	100
IV. 후속조치
27	0	0	100
28	0	10	90
29	0	0	100
30	0	0	100
31	0	0	100
32	0	0	100
33	0	0	100
34	0	0	100
35	0	20	80
36	0	0	100
V. 지원과 학습
37	0	10	90
38	0	0	100
39	0	0	100
40	0	0	100
41	0	0	100

구성	권고	내용
I. 공정문화 개념	5	공정문화 의사결정 도구의 필요성
II. 공정문화 의사결정 도구 사용 원칙	9	공정문화 의사결정 도구 적용 시 전제조건 및 원칙
III. 공정문화 의사결정 도구	12	공정문화 의사결정 도구는 순서대로 적용하는 것으로, 각 검사 단계별 확인사항을 설명
IV. 후속조치	10	도구 적용결과에 따른 후속조치로 내용상 시스템 개선 → 지원ㆍ회복 → 개인 조치 → 책임 조치(징계) → 법적 대응 순으로 설명
Ⅴ. 지원과 학습	5	피해자 지원과 직원 교육
Total	41

	내용
1	의료기관은 환자안전문화 향상을 위해 공정문화를 조성한다(근거수준 III, 권고등급 A).
2	의료기관은 공평함(fairness), 정의(justice), 학습(learning), 개인과 조직의 책임(shared accountability)이 균형을 이루는 공정문화를 조성한다(근거수준 III, 권고등급 B).
3	조직은 실수나 문제를 숨기지 않고 솔직하게 말할 수 있는 개방적 보고환경을 조성해야 하며, 이를 통해 학습문화를 유지하고 발전시킨다(근거수준 III, 권고등급 B).
4	공정문화는 환자안전사고를 학습의 기회로 삼아 개선하는 데 초점을 둔다(근거수준 III, 권고등급 A).
5	환자안전사고 발생 시 시스템적 문제를 우선 검토하고 개인을 비난하는 조치를 최소화한다(근거수준 III, 권고등급 A).

	내용
6	공정문화 의사결정 도구를 사용하기 전 다음 질문을 한다(근거수준 II, 권고등급 B).
	- 피해를 입은 사람은 누구인가? (예: 환자, 보호자, 의료진 등)
	- 그들이 필요로 하는 것은 무엇인가? (예: 정서적 지원, 사실에 대한 설명, 후속조치 안내 등)
	- 그 필요를 누가 책임져야 하는가? (예: 조직)
7	공정문화 의사결정 도구에서 개인의 행위는 인적오류(human error), 위험한 행위(at-risk behavior), 무모한 행위(reckless behavior)로 구분한다(근거수준 III, 권고등급 C).
8	공정문화 의사결정 도구는 상시 사용하는 절차가 아니라, 환자안전사고와 직접적으로 관련되고, 시스템 기반 분석(root cause analysis [RCA], 근본원인분석) 등이 선행된 이후 개인의 행동에 대한 우려가 제기된 경우에 한하여 선택적으로 적용하며, 환자안전과 인사관리 등 다학제 팀이 공동으로 사용해야 한다(근거수준 III, 권고등급 A).
9	환자안전 관련 위원회(조직)에서 도구 적용이 필요한 사고를 선정한다(근거수준 III, 권고등급 C).
10	공정문화 의사결정 도구를 개인에게 적용하는 주체는 관리자, 환자안전 전담자 및 기관에서 권한을 위임받은 자이며, 편향된 결정을 방지하기 위해 공동으로 검토한다(근거수준 III, 권고등급 C).
11	공정문화 의사결정 도구의 적용대상은 환자안전사고에 연루된 모든 직종의 개인으로 한다(근거수준 III, 권고등급 C).
12	공정문화 의사결정 도구는 필요한 정보가 확보된 시점에 지체없이 적용하며, 사고 조사과정에서 새로운 정보가 확인되면 재검토한다(근거수준 III, 권고등급 C).
13	공정문화 의사결정 도구는 RCA 등 시스템 기반 조사절차를 대체하지 않는다(근거수준 III, 권고등급 C).
14	공정문화 의사결정 도구를 사용할 때는 원칙에 따라 일관되고 투명하게 판단한다(근거수준 III, 권고등급 C).

	내용
15	환자안전사고 관련 개인에 대한 공식적인 조치를 하기 전에 다음 검사를 정해진 순서에 따라 실시한다(근거수준 III, 권고등급 B).
15	조직문화 검사 → 동일 사고 재발 가능성 검사 → 위해고의성 검사 → 건강상태 검사
16	조직문화 검사에서는 유사한 경험과 자격을 가진 동료가 같은 상황에서 동일하게 행동했을지 여부를 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
17	조직문화 검사에서는 개인이 동료들과 동일한 교육ㆍ훈련을 받았는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
18	조직문화 검사에서는 개인에게 필요한 관리ㆍ감독이 제공되었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
19	조직문화 검사에서는 개인의 경험, 교육ㆍ훈련, 문화 차이를 고려했는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
20	동일사고 재발 가능성 검사에서는 사고 관련 내규ㆍ지침ㆍ절차가 존재하는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
21	동일사고 재발 가능성 검사에서는 사고 관련 내규ㆍ지침ㆍ절차가 현장에서 실제 수행 가능한 수준인지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
22	동일사고 재발 가능성 검사에서는 사고 관련 내규ㆍ지침ㆍ절차가 실제로 준수되고 있는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
23	위해고의성 검사에서는 개인의 사고 관련 행위가 환자에게 해를 끼치려는 고의적 의도가 있었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
24	건강상태 검사에서는 개인에게 향정신성 약물, 마약, 알코올 사용 여부가 있었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
25	건강상태 검사에서는 개인의 행위에 영향을 미칠 신체적ㆍ정신적 건강 문제가 있었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).
26	건강 문제가 없는 경우, 사고 당시 중대한 정상참작 사유가 있었는지 확인한다(근거수준 III, 권고등급 C).

	내용
27	시스템 오류가 확인된 경우, 개선책으로 인력ㆍ자원 확충 및 교육ㆍ훈련 강화를 통해 근본적 결함을 보완한다(근거수준 II, 권고등급 B).
28	시스템 오류가 확인된 경우, 개선책으로 내규ㆍ지침ㆍ절차를 점검ㆍ보완한다(근거수준 II, 권고등급 B).
29	시스템 오류가 확인된 경우, 개선책으로 RCA 결과 등을 활용하여 재발 방지체계를 구축한다(근거수준 II, 권고등급 A).
30	건강상태 검사에서 향정신성 약물, 마약, 알코올 사용과 무관한 건강 문제가 확인된 경우, 건강관리 절차에 따라 적절한 지원을 제공한다(근거수준 II, 권고등급 B).
31	정상참작 사유가 있는 경우, 개인에 대한 조치는 징계 중심이 아니라 조직적 지원, 교육, 코칭을 우선한다(근거수준 III, 권고등급 B).
32	정상참작 사유가 없는 경우, 개인에 대해서는 기본적으로 교육ㆍ재훈련, 모니터링, 감독 강화 등 보완적 후속조치를 우선 시행한다(근거수준 III, 권고등급 B).
33	정상참작 사유가 없는 경우, 개인에 대해서는 필요시 직무 재배치, 면허기관 통보, 관계 법령에 따른 국가기관 보고 등 사안의 중대성에 따라 추가 후속조치를 시행한다(근거수준 III, 권고등급 C).
34	정상참작 사유가 없는 경우에도, 개인에 대한 조치와 함께 조직적ㆍ시스템적 개선을 병행한다(근거수준 III, 권고등급 B).
35	위해고의성 검사에서 무모한 행위나 고의적 위해 의도가 확인된 경우, 이는 공정문화의 보호 대상이 아니므로 내부 규정에 따른 책임 조치 및 법적 절차 등 관리적 조치를 시행한다(근거수준 Regulatory, 권고등급 A).
36	위법행위가 확인된 경우, 관련 법령에 따라 경찰 및 규제기관에 신고한다(근거수준 Regulatory, 권고등급 A).

	내용
37	사고와 관련된 1차 피해자(환자ㆍ가족)와 2차 피해자(사고에 연루된 개인)에게 심리 상담, 전문 지원 연계, 필요시 직무 조정 등 적절한 지원을 제공한다(근거수준 II, 권고등급 B).
38	사고와 관련된 2차 피해자가 비난받거나 고립되지 않도록 보호체계를 마련한다(근거수준 II, 권고등급 B).
39	관리자ㆍ환자안전 전담자ㆍ직원 모두에게 공정문화를 포함한 환자안전교육을 정기적으로 시행한다(근거수준 III, 권고등급 C).
40	모든 직원이 공정하고 일관된 판단 역량과 환자안전사고 보고 및 학습역량을 배양할 수 있도록 교육한다(근거수준 III, 권고등급 C).
41	교육은 연차ㆍ직군의 특성을 반영하여 설계하고 시행한다(근거수준 III, 권고등급 C).

Table 1. Guideline adaptation process: 3 phases, 9 modules, and 24 steps

Table 2. Classification of evidence levels, regulatory basis, and recommendation strength

The regulatory category identifies recommendations based on legal, regulatory, accreditation, or institutional policy requirements. It is not a level of research evidence.

RCT, randomized controlled trial.

Table 3. Composition of the Korean just culture decision-making guideline (2026)

Table 4. Distribution of evidence levels and recommendation strengths of the Korean just culture decision-making guideline (2026)

Evidence levels (I–III) and recommendation grades (A–C) were assigned using the Infectious Diseases Society of America grading system presented in the Handbook for Clinical Practice Guideline Developer version 2.0 [20].

Regulatory basis identifies recommendations based on legal, institutional, accreditation, or organizational requirements; it is not a level of empirical evidence.

The 41 recommendations include sub-recommendations.

적절성 기준

일치와 불일치 기준

A, appropriate; U, uncertain.

Comprehensibility was assessed by 10 potential users (n=10) using a three-point scale: difficult to understand, moderate, and easy to understand. Values are presented as percentages.