1) 학령전기 아동의 비만예방 행동증진 프로그램

본 연구에서 학령전기 아동의 비만예방 행동증진 프로그램은 비만 발생의 후천적 요인으로 알려진 식생활과 신체활동[22] 개선을 위해 본 연구자가 사회인지이론에 근거해 Intervention Mapping Protocol (IMP)에 따라 개발한 프로그램이다. 본 프로그램은 유치원에서 진행되는 학령전기 아동 대상 교육과 활동들, 부모 대상 뉴스레터 제공, 아동과 부모가 함께 수행하는 주말과제로 이루어져 있다.

1) 아동의 일반적 사항과 비만도 분류 기준

아동의 개월 수, 성별은 부모의 보고를 통해 조사하였다. 아동의 키, 몸무게는 훈련된 자료수집원이 신장계와 체중계를 이용하여 직접 측정하였고 체질량지수(body mass index [BMI])는 측정된 키와 몸무게로 계산(kg/m²)하여 나온 값을 이용하였다. 아동의 비만도는 2017년 소아청소년 성장도표를 참고하여[24] 아동의 성별, 개월 수에 따른 BMI로 분류하였다. BMI가 85 백분위수 미만은 정상체중 이하, 85 백분위수 이상에서 95 백분위수 미만은 과체중, 95 백분위수 이상인 경우는 비만으로 분류하였다.

2) 부모의 일반적 사항과 비만도 분류 기준

부모의 일반적 사항은 구조화된 설문지를 이용하여 부모의 보고로 조사하였다. 조사 내용에는 아버지와 어머니의 키, 몸무게, 연령, 학력, 맞벌이 유무가 포함되어 있다. 부모의 비만도는 부모가 설문지에 직접 기입한 키와 몸무게를 이용하여 BMI를 계산(kg/m²)한 후 그 값을 이용하여 분류하였다. 세계보건기구(World Health Organization [WHO]) 서태평양지역의 기준에 [25] 따라 BMI가 23.0 미만은 정상체중 이하, 23.0~24.9는 과체중, 25.0 이상은 비만으로 각각 구분하였다.

3) 비만예방 행동관련 지식

비만예방 행동관련 지식은 본 프로그램 내용을 바탕으로 연구자가 개발한 도구로 측정하였다. 비만예방을 위한 건강한 식이 행동과 관련된 문항 8개, 건강한 신체활동에 대한 문항 8개로 구성하여 총 16문항으로 제작하였다. 예비조사 시 아동들이 객관식 문제를 잘 이해하지 못하고 어려워하여 문제 유형을 다양화시켰다. 그 결과 OX 문제는 12문항으로 늘리고 객관식 문제는 2문항으로 줄였으며 단답형 주관식 문제 2문항을 추가하였다. 수정된 16개 문항은 아동간호학 교수 1인과 유치원에서 5년 이상 근무한 교사 1인의 검토를 받은 후 본 조사에 사용하였다. 설문조사는 조사자가 한 문항씩 질문 내용을 읽어주면 아동이 OX 문제에는 스티커를 직접 붙여 답하게 하였고, 객관식 문제는 아동이 선택한 답에 색연필로 표시를 하거나 스티커를 붙이게 하였다. 주관식 문제는 직접 답을 쓰길 원하는 아동은 색연필로 답 칸에 쓰도록 시간을 주었고 그렇지 않은 경우에는 조사자가 아동이 말한 답을 대신 기입하였다. 질문에 맞는 답을 한 경우 2점, 틀리면 0점으로 점수화 하였고, 총점이 높을수록 비만예방 행동관련 지식이 높은 것으로 평가하였다.

4) 비만예방을 위한 식이섭취

아동의 비만예방을 위한 식이섭취는 아동 식습관 설문-음식 섭취 빈도 설문(Children's Eating Habits Questionnaire-Food Frequency Questionnaire [CEHQ-FFQ])을 이용해 설탕첨가 음료수군, 과일과 채소군에 대한 일주일 동안의 섭취횟수를 부모의 보고로 조사하였다. 섭취횟수는 일주일 동안 0~1회, 일주일 동안 1~3회, 일주일 동안 4~6회, 하루에 1회, 하루에 2회, 하루에 3회, 하루에 4회 이상과 잘 모르겠다는 항목들 중 하나에 부모가 답하도록 하였다. 식품군별 섭취점수는 주당 섭취횟수로 환산하여 0~30점까지 점수화하였다. 섭취점수가 높을수록 해당 항목 식품을 많이 섭취한 것을 의미한다.

CEHQ-FFQ는 선행 연구에서 타당도와 신뢰도가 확인되었으며[26, 27] 학령전기 아동을 대상으로 한 비만예방 행동증진 프로그램의 식이섭취 행동 변화를 측정하기 위해 사용되었다[5].

5) 비만예방을 위한 신체활동과 스크린타임

아동의 비만예방 신체활동과 스크린타임은 국내외 선행연구들에서 이미 이용된 질문들을 이용해 부모가 응답한 시간으로 조사하였다. 신체활동은 주중과 주말로 나누어 각각 아동이 바깥에서 활발하게 몸을 움직이면서 논 시간을 조사하였다. 스크린타임은 주중과 주말로 나누어 TV 시청과 컴퓨터 또는 스마트폰을 이용해 게임을 하거나 동영상을 본 시간을 조사하였다[28]. 부모 보고에 의한 아동의 신체활동과 스크린타임 조사는 국내외 연구에서 이미 사용되었으며[5, 28, 29, 30] 신체활동량을 객관적으로 측정할 수 있는 가속도계와의 비교연구에서 타당도가 확인되었다[31, 32].

6) 자녀의 비만예방 행동증진을 위한 부모의 자기효능감

자녀의 비만예방 행동증진을 위한 부모의 자기효능감은 Bohman 등[33]이 개발한 학령전기 자녀의 건강한 식이 및 신체 활동을 위한 부모의 자기 효능감 척도(Parental Self-efficacy for Healthy Dietary and Physical Activity Behaviors in Preschoolers Scale [PDAP])를 사용 허락을 받은 후 번역하여 조사하였다. PDAP는 선행연구에서 밝혀진 아동의 건강한 식이섭취 행동과 신체활동 증가를 위한 부모의 양육 행동들에 대한 자신감을 측정하는 도구이다. 이 도구는 기존의 부모 자기효능감 도구들과 달리 아동의 건강행동 수행에 방해가 되는 상황의 심리 정서적인 부분까지 다루고 있다는 장점이 있다[33]. 이 도구는 식이섭취 행동에 대한 부모의 자기효능감 12문항과 신체활동에 관한 부모의 자기효능감 12문항으로 총 24문항으로 구성되어 있다. PDAP는 11점 Likert 척도에 응답하도록 되어 있는데, 0점(전혀 자신이 없다), 5점(중간 정도 자신 있다), 10점(완전히 자신한다)으로 구성되어 있다. 총점이 높을수록 자녀의 비만예방을 위한 건강한 식이섭취와 신체활동을 하게 할 부모의 자기효능감이 높은 것을 의미한다. 본 도구의 개발 당시 Cronbach's α값은 .94이었다[34]. 아직 국내 연구에서 사용된 적이 없는 도구이므로 저자의 허락을 받아 번역, 역 번역을 한 후 아동간호학 교수 1인의 검토를 받고, 국내 학령전기 자녀를 둔 어머니 10인을 대상으로 예비조사 거쳐 사용하였다. 예비조사 시 Cronbach's α값은 .91이었고, 본 연구에서는 .96이었다.

1) 프로그램 개발 과정

본 연구에서 프로그램의 목표를 정하고 중재 내용 및 전략을 구성하는 과정은 IMP을 이용하였다[35]. IMP는 6단계로 구성된 근거기반의 행동 변화 중재를 개발하기 위한 프로토콜이며, 기존 선행연구에서 학령전기 아동의 비만예방 행동증진 프로그램 개발에 사용된 바 있다[36, 37].

1단계 요구사정 단계에서는 실험군 유치원 교사들과의 사전면담과 문헌고찰을 이용하였다. 2단계 목표 설정 단계에서는 선행 연구들과 국내외 가이드라인을 바탕으로 행동수행 목표를 정하였고 비만예방 행위 변화의 중요 요인들을 선택하여 목표 구성표를 작성하였다(Table 1). 3단계는 이론에 근거한 중재 방법과 전략을 선택하는 단계인데, 학령전기 아동의 비만예방 중재에 대한 선행연구들과 본 연구의 이론적 기틀인 사회인지이론의 구성 요소에 근거해 변화목표 달성을 위한 중재 방법들과 실제적인 전략들을 선택하였고, 각 변화목표의 달성 정도를 사정하는 방법도 함께 선정하였다. 4단계에서는 앞의 1~3단계를 거치면서 도출된 목표와 중재 방법, 전략을 바탕으로 프로그램 구성표를 작성한 후 중재 매뉴얼로 이용될 회기별 수업계획안을 제작하였다. 그리고 수업계획안을 바탕으로 교실 안 강의와 활동을 위한 파워포인트 슬라이드와 부모교육 자료인 뉴스레터를 작성하였고 주말 과제를 선정하였다. 5단계에서 개발된 프로그램을 적용하였고, 마지막 6단계에서 프로그램의 효과를 평가하였다.

Table 1
Matrix of Change Objectives of Program to Promote Obesity Prevention Behaviors

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2) 프로그램 적용

비만예방 행동증진 프로그램은 학령전기 아동의 비만예방을 위한 식이섭취, 신체활동, 스크린타임을 개선하기 위해 유치원에서 실시될 수 있도록 개발된 4주 8회기 중재 프로그램이다(Table 2). 한 회기는 아동의 집중력을 고려하여 교실 안 강의와 활동 30분, 교실 밖 신체활동 30분씩 총 60분이 넘지 않도록 구성하여 실행하였다. 본 연구자는 교실 안 강의와 활동을 진행하였고, 아동들에게 건강선생님으로 소개하고 부르게 하여 아동들이 비만예방을 위한 건강교육 프로그램에 참여하고 있음을 쉽게 인지할 수 있도록 하였다. 교실 밖 신체활동은 아동의 신체활동량을 증진시키고 운동기술 향상을 위한 시간으로 전문 유아 체육교사 1인과 본 연구자가가 함께 진행하였다. 유아 체육교사는 아동들에게 튼튼선생님으로 소개하고 부르게 하여 신체활동을 하면 몸이 튼튼해지고 건강해진다는 인식이 자연스럽게 생길 수 있도록 하였다. 교실 안 강의와 활동은 실험군 학급인 유치원 교실에서 진행하였고 교실 밖 신체활동은 실험군 유치원 강당에서 진행하였다. 아동의 안전을 위해 프로그램이 진행되는 동안 담임교사 1인이 해당 장소에 같이 상주하였다.

Table 2
Contents of Program to Promote Obesity Prevention Behaviors

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첫 번째 주의 주제인 ‘설탕첨가 음료 섭취를 감소시키다’는 행동수행 목표 달성을 위해 교실 안 강의와 활동 시간에는 아이들에게 인기 있는 음료수에 들어있는 설탕의 양을 각설탕의 개수로 직접 보여주어 설탕첨가 음료수에 설탕이 지나치게 많이 들어있다는 것을 아동들이 쉽게 이해할 수 있도록 하였다. 그리고 아동들과 마트에 가서 목이 마를 때 어떤 음료수를 골라야 하는지를 실제로 연습해보는 마트 견학실습을 실행하였다. 마트 견학실습시 아동의 안전과 원활한 진행을 위해 연구자 1인과 담임교사 1인, 보조교사 2인이 함께 참여하였다.

두 번째 주의 주제인 바깥놀이 신체활동 증진을 위해서는 일상 생활 속에서 실천할 수 있는 신체활동 증진방법에 대한 정보를 전달하였다. 계단 오르기, 가까운 거리는 걸어 다니기, 놀이터나 공원에서 놀기, 그리고 안전을 위해 자전거나 킥보드를 탈 때는 헬멧 및 보호장비 착용의 중요성에 대해 강조하였고 실천 약속을 하였다. 그리고 교실 밖 신체활동 시간을 통해 달리기 동작을 응용한 여러 게임과 활동들을 실시하였다.

셋째 주엔 과일과 채소 섭취를 증가시키기 위해 교실 안 강의 시간에는 비만예방을 위한 음식 신호등을 아동들에게 소개하였다. 그리고 신호등 그림이 있는 활동지에 빨간불 음식, 노란불 음식, 초록불 음식을 직접 그려보는 활동을 하게 하였다. 비만예방을 위한 음식 신호등 활동을 통해 빨간불 음식인 라면, 치킨, 피자, 햄버거, 핫도그 대신 초록불 음식인 과일과 채소로 만든 간식을 먹는 것이 비만예방과 건강에 좋다는 아동의 지식과 인식을 증가시켰다. 과일과 채소를 맛있게 먹는 다양한 방법을 교실 안강의 시간을 통해 전달하였고, 그 방법들 중 하나인 과일·채소 꼬치 만들기 요리실습을 실시하였다.

마지막 주 주제인 스크린타임을 줄이기를 위해 집 안에서 가만히 앉아 TV를 보거나 컴퓨터, 스마트폰으로 게임을 하는 대신 줄넘기와 훌라후프를 이용한 놀이 방법을 알려주었고 직접 시범을 보였다. 그리고 교실 밖 신체활동 시간에는 색판과 스텝롤을 이용한 재미있는 게임과 신체활동을 실시하였고, 집 안에서 몸을 움직이며 놀 수 있는 색판과 스텝롤을 이용한 응용 놀이 방법을 알려주었다. 또한 가족이 함께 집 근처 도서관 가기, 공원 가기, 등산하기를 주말과제로 내주었고 부모용 뉴스레터에 가까운 도서관과 공원 그리고 각종 행사 정보를 함께 제공하였다.

부모교육을 위해 다섯 종류의 뉴스레터를 제작하여 제공하였으며 부모-자녀 활동을 증진시키기 위해 주말 과제를 내주고(Table 2) 그다음 프로그램 시간에 과제 활동에 대해 아동들과 이야기 나누는 시간을 마련하였다.

프로그램에 참여한 실험군 아동에게는 프로그램 종료 후 신체 활동 증진을 위해 줄넘기를 선물하였고 부모에게는 자녀와 외출 시 설탕첨가 음료 대신 물 섭취를 증가시키기 위해 휴대용 물통을 제공하였다. 대조군 아동에게는 프로그램 종료 후 줄넘기를 선물하였으며 대조군 아동의 부모에게는 실험군 아동의 부모에게 사용하였던 동일한 부모교육자료를 제공하였다.

1) 비만예방 행동증진 프로그램이 아동의 비만예방 행동관련 지식에 미치는 영향

아동의 비만예방 행동관련 지식 점수는 실험군에서 7.03점 증가하였고 대조군에서는 0.21점 상승하였으며 두 군의 변화량의 차이가 유의하게 나타났다(t = 6.97, p < .001; Table 4). 따라서 “실험군은 대조군보다 비만예방 행동관련 지식이 증가할 것이다” 라는 가설은 지지되었다.

2) 비만예방 행동증진 프로그램이 비만예방을 위한 식이섭취에 미치는 영향

설탕첨가 음료 섭취 횟수는 실험군 아동이 주간 0.17회 감소하였고 대조군 아동에서는 0.44회 감소하였다. 과일채소 섭취 횟수는 실험군에서 주간 1.97회, 대조군에서 3.42회 증가하였다. 설탕첨가 음료 및 과일채소 섭취 횟수에 대한 두 군의 사전 사후 변화량에 유의한 차이는 없어 “실험군은 대조군보다 비만예방을 위한 식이섭취가 증가할 것이다”라는 가설은 기각되었다.

3) 비만예방 행동증진 프로그램이 비만예방을 위한 신체활동에 미치는 영향

아동의 주중 바깥놀이 활동시간 사전값을 공변량으로 프로그램을 제공한 후 실험군과 대조군의 차이를 검토하기 위해 공분산 분석을 시행한 결과 주중 바깥놀이 활동시간은 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 주말 바깥놀이 활동시간은 실험군이 하루 동안 0.29시간 증가한 반면 대조군에서는 0.49시간 감소하였고 사전 사후 변화량을 t-test로 분석한 결과 두 군 사이에 유의한 차이가 있었다(t = 2.17, p = .033; Table 4). 따라서 “실험군은 대조군보다 비만예방을 위한 신체활동이 증가할 것이다”라는 가설은 부분적으로 지지되었다.

4) 비만예방 행동증진 프로그램이 비만예방을 위한 스크린타임에 미치는 영향

아동의 주중 스크린타임 사전값을 공변량으로 프로그램을 제공한 후 실험군과 대조군의 차이를 검토하기 위한 공분산분석 결과 두 군에서 유의한 차이가 나타나지 않았다. 그리고 주말 스크린타임은 프로그램 적용 후 실험군에서는 하루 0.27시간 감소하였고, 대조군에서는 0.05시간 증가하였으나 사전 사후 변화량을 t-test로 분석한 결과 유의한 차이가 없었다(Table 4). 따라서 “실험군은 대조군보다 비만예방을 위한 스크린타임이 감소할 것이다”라는 가설은 기각되었다.

5) 비만예방 행동증진 프로그램이 자녀의 비만예방 행동증진을 위한 부모 자기효능감에 미치는 영향

부모 자기효능감의 사전값을 공변량으로 프로그램을 제공한 후 실험군과 대조군의 차이를 검토하기 위한 공분산분석 결과 두 군에서 유의한 차이가 없었다(Table 4). 따라서 “실험군 부모는 대조군 부모보다 자녀의 비만예방 행동증진을 위한 부모 자기효능감이 증가할 것이다”라는 가설은 기각되었다.