1. 연구의 필요성

2017년 국제보건기구에서 발표한 자료에 의하면, 전 세계인구 중 시력이 저하된 15세 미만 아동은 약 1,900만명이며, 이 중 1,200만명이 굴절이상에 의한 시력저하이었고[1], 2003년 학력전기 아동을 대상으로 한 시력조사 자료에 따르면, 시력저하를 보인 7세 아동의 81.8%가 굴절이상이었다[2]. 2015년 보건복지부의 보도자료에 의하면, 국내 전국 어린이집에 다니는 3∼5세 아동 중 시력저하 아동이 2,637명이었으며, 이 중 1,746명(66.2%)이 굴절이상을 보였는데[3], 매년 굴절이상으로 인한 시력저하는 증가하는 것으로 보고되었다[4]. 굴절이상으로 나타나는 근시는 실명까지도 유발할 수 있으며[5], 한국을 포함한 동북아시아지역 아동의 굴절이상으로 인한 근시 유병률이 높았다[6]. 한국 국민건강영양조사에서 5∼11세 아동의 48.5%가 근시였는데[7], 이는 6∼15세 아동의 36.7%가 근시였던 홍콩의 결과보다 높은 수준이다[8].

아동의 시력은 출생 후 지속적으로 발달하여 5∼6세경이 되면 1.0까지 발달하는데[9], 학령전기에 시력저하가 동반되면 약시가 되어 평생 시력장애를 가지고 살아가게 될 가능성이 높다[4]. 또한 학령전기 아동의 시력저하는 읽기와 쓰기능력에 영향을 미쳐 교육성취도와 자아존중감을 저하시킬 수 있으며[10], 사회화에도 영향을 미칠 수 있어 학령전기아동의 시력관리는 다른 시기의 시력관리보다 더 중요하다고 할 수 있다[4]. 학령전기 아동의 시력관리의 중요성에도 불구하고, 학령전기 아동의 시력관리는 적절하게 이루어지지 않는 상황이며, 3∼11세 아동 4,827명 중 2,639명이 안검진을 받은 경험이 있었고, 가중치를 부여한 검진률은 55.4%이었다[11]. 시력이 저하된 아동 중에서 눈 정기관리를 받지 않는 아동은 35.8%이었으며, 정기적인 시력검사를 받았다고 하더라도 굴절이상 등 시력저하에 대한 관리가 이루어지지 않고 있으므로[12], 적극적인 시력관리가 필요한 실정이다.

학령전기 아동의 시력저하와 관련된 요인으로는 부모 및 형제·자매의 안경 착용여부, 눈 피로감 정도[13], 화상단말기를 보는 시간, 편식 등이 있다[14]. 학령전기 아동의 시력관리는 시력저하로 초래되는 아동과 가족에 대한 장기적 영향을 고려했을 때, 국민보건측면에서 중점적으로 다뤄야 할 중요한 건강문제이다. 국내·외에서 아동을 대상으로 다양한 눈건강프로그램이 적용되었는데, 안구스트레칭과 경혈지압은 시력 향상에 효과적이었다[15, 16, 17, 18, 19, 20]. 10주간 안구스트레칭과 경혈지압을 포함한 눈운동 중재를 실시한 결과 시력이 0.7 이하인 10∼11세 아동의 우·좌안 시력이 유의하게 향상되었으며[15], Joo [16]의 연구에서 10주간 눈운동 중재를 실시한 결과 실험군의 시력은 그대로 유지되었으나, 비교군은 유의하게 저하되었다. 또한 10주간 눈건강교육과 경혈지압을 받은 아동은 대조군 아동보다 시력이 향상되는 비율이 높았고, 시력이 나빠지는 비율은 낮았다[17]. 12주간 경혈지압과 눈운동을 적용한 실험군은 비교군에 비해 근시가 될 확률이 낮았고[18], 시력이 0.7 이하인 10∼13세 아동에게 16주간 안구 스트레칭과 경혈지압을 실시한 결과 우·좌안의 시력이 유의하게 향상되었다[19].

이와같이 선행연구에서 경혈지압을 포함한 눈운동이 시력에 미치는 긍정적인 효과를 보고하였지만[15, 16, 17, 18, 19], 눈운동에 대한 교육이 아동의 눈운동 실천정도를 증가시키는 데는 제한적이며[20], 특히 눈운동 시간이 1회에 40분 이상이거나[15, 19], 눈운동 중재 시 연구자 주체의 일방향적 전달식 교육이 제공되는 경우[20]에는 아동 스스로 동기화가 이루어지지 않고, 흥미도 떨어져 협조가 어려우며, 지속적인 효과를 기대하기 어렵다. 특히 대부분의 연구가 10세 이상의 아동을 대상으로 하였으며[15, 16, 17, 18, 19], 학령전기 아동을 대상으로 한 연구는 아직까지 미흡한 실정이다.

학령전기 아동은 인지능력이 증가하고, 자기중심적 사고가 줄어들면서 사회성과 도덕성이 발달하며 타인을 관찰한 후 모방을 통해 학습이 이루어지는 시기로, 이 시기의 아동은 다른 어떤 시기보다도 타인의 행동을 흡수·모방하는 특성이 있다[21]. 사회학습이론은 모방-인지-강화-자기효능감을 주요개념으로 하는 이론으로, 인간의 행동은 직접경험 또는 관찰, 미래에 대한 기대 등에 의해 동기화되며, 타인의 행동을 관찰하고 모방하며, 보상이나 처벌 등의 강화를 직, 간접적으로 경험함으로써, 다시 학습하고자 하는 기대와 신념을 얻어 행위변화가 유도된다고 주장한다. Bandura [22]의 사회학습이론의 틀은 관찰학습 4단계인 주의집중과정, 기억과정, 운동재생과정, 동기화과정을 거쳐 진행된다. Bandura의 사회학습이론에 의하면 관찰자는 모델행동의 특징을 주목하고 정확하게 지각하며, 모델의 정확한 행동을 인지하고, 보상을 통해 관련행위의 실천을 강화하며, 칭찬과 피드백을 통해 자기효능감이 증진되며 행위변화가 유도된다. Bandura의 사회학습이론은 학령전기 아동의 특성인 모방학습을 강조하며, 모방을 이용한 학습을 통해 자연스럽게 올바른 건강습관을 익힐 수 있으므로 학령전기 아동들의 행위변화에 적절한 이론이다. 그러나 지금까지 국내에서 사회학습이론을 적용한 눈건강프로그램을 학령전기 아동에게 적용한 연구는 없으며, 학령전기 아동을 대상으로 한 Yoon [23]의 연구에서는 시력건강증진 프로그램의 눈지식과 눈건강실천행위에 대한 효과는 검정하였으나, 굴절력과 시력변화에 미치는 프로그램의 효과는 검정하지 않았다. 이에 본 연구에서는 Bandura의 사회학습이론에 근거한 눈건강프로그램을 개발하여 학령전기 아동의 행위실천에 대한 동기를 증진시키고, 자발적인 참여를 촉진하여 눈건강실천행위, 굴절력 및 시력에 미치는 효과를 검정하고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 학령전기 아동을 대상으로 사회학습이론 기반 눈건강프로그램(Eye-Health Program based on Social Learning Theory: EPST)을 개발·적용하여 눈건강실천행위, 굴절력 및 시력에 미치는 효과를 규명하는 것으로 구체적인 목표는 다음과 같다.

1) 학령전기 아동의 시력관련 특성을 파악한다.

2) EPST가 학령전기 아동의 눈건강실천행위, 굴절력 및 시력에 미치는 효과를 파악한다.

3. 연구가설

본 연구의 목적을 달성하기 위해 설정한 가설은 다음과 같다.

1) 가설 1. EPST를 제공받은 실험군(이하 실험군)과 제공받지 않은 비교군(이하 비교군) 간에 중재 전후 눈건강실천행위변화에 유의한 차이가 있을 것이다.

2) 가설 2. EPST를 제공받은 실험군과 비교군 간에 중재 전후 굴절력변화에 유의한 차이가 있을 것이다.

3) 가설 3. EPST를 제공받은 실험군과 비교군 간에 중재 전후 시력변화에 유의한 차이가 있을 것이다.

1. 연구설계

본 연구는 비동등성 대조군 전후 유사실험연구로 학령전기 아동을 대상으로 EPST를 개발·적용하여, 눈건강실천행위, 굴절력 및 시력에 미치는 효과를 검증하기 위해 수행되었다.

2. 연구대상

본 연구는 B광역시와 Y시에 소재한 100인 이상의 유사한 규모의 유치원 3곳과 어린이집 1곳에 다니는 6세 아동을 대상으로 진행하였다. 본 연구의 목적과 방법을 이해하고 자발적으로 동의서에 서명한 부모의 아동으로, 부모 중 1인이 동의한 경우, 아동을 본 연구에 참여시켰으며, 동요를 따라 부르며 율동이 가능한 아동 중 눈질환으로 눈치료를 받고 있는 아동은 제외하였다.

연구대상자 수는 G-Power 3.1프로그램을 이용하여 산정하였다. 본 연구를 위한 효과크기는 아동을 대상으로 눈건강교육과 눈운동이 포함된 눈건강프로그램을 적용하여 시력증진의 효과를 검증한 선행연구[23]에서 보고한 좌안에 대한 효과크기(d=.66), 우안에 대한 효과크기(d=.63)를 기초로 하였다. 두 집단 평균비교를 위한 t-test의 효과크기 d=.63 [23], 유의수준 α=.05, 검정력 1−β=.90을 기준으로 대상자 수를 산출한 결과, 그룹 당 58명이었으나 탈락률 30%를 고려하여 각 그룹 별로 77명을 포함하였다. 본 연구자가 6개의 기관을 방문하였고, 그 중 4개의 기관장으로부터 자료수집을 허락받았다. 실험군과 대조군은 집단 무작위 방법으로 배정하였다. 난수표를 이용하여 자료수집을 허락한 4개의 기관 중 2개를 실험기관으로 선정하였으며, 기관내 6세반 전체를 대상으로 난수표를 이용하여 2개 반을 실험군으로 선정하였다. 남은 2개의 기관은 비교기관으로 배정하였고, 난수표를 이용하여 6세반 전체중에서 2개의 반을 비교군으로 선정하였다. 실험군에 선정된 기관은 B광역시에 위치한 유치원 1곳과 어린이집 1곳이었고, 비교군은 B광역시와 Y시에 위치한 유치원 2곳이었다.

실험군과 비교군으로 선정된 반 전체 아동의 부모에게 연구참여동의서를 배부하였고, 실험군 77명, 대조군 77명, 총 154명이 연구참여에 동의하였으며, 사전조사에 참여하였다. 동요를 따라 부르며 율동하는 것이 불가능한 신체·정신적 장애나 언어치료를 받고 있는 아동이 있는지는 담당교사에게 확인하였으며, 해당아동은 없었다. 사전조사에 참여한 실험군 중 눈운동 참여율이 90% 미만(5회 이상 불참)인 아동 7명, 사후조사 굴절력과 시력 측정을 거부한 1명, 총 8명이 탈락하여 최종 69명(탈락률 10.4%)이 최종 자료에 포함되었다. 사전조사에 참여한 비교군 중 사후설문조사를 거부한 3명, 연구기간 중 눈치료를 받은 2명, 총 5명이 탈락하여 최종 72명(탈락률 6.5%)이 최종 자료분석에 포함되었다.

3. 사회학습이론 기반 눈건강프로그램(Eye-Health Program based on Social Learning Theory: EPST)의 개발

EPST 개발은 눈건강과 관련된 국내·외 문헌고찰, 학령전기 아동의 특성과 효과적인 교육전달을 위한 이론 탐색, Bandura 사회학습이론 관련 국내·외 문헌고찰을 통해 이루어졌다. 탐색한 자료를 토대로 EPST의 목표를 설정하였고, 구성을 설계하였으며, 평가도구를 선정하였다. EPST는 Bandura [22]의 사회학습이론에 근거하여 관찰학습 4단계(주의집중과정, 기억과정, 운동재생과정, 동기화과정)에 따라 설계하였고(Figure 1), 안구 회전방향[15]과 경혈지압점[17]이 제시된 선행연구에 기초하여 총 10주간의 눈건강교육과 눈운동으로 구성하였다(Figure 2).

Figure 1
Eye-health Program based on Social Learning Theory (EPST).

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Figure 2
Specific contents of eye-health program.

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눈의 감염은 눈의 피로감과 시력저하를 유발하고[13], 미디어를 보는 거리와 시간도 굴절력에 영향미치므로[14], 눈건강교육 내용은 눈의 기능, 눈 감염예방, 눈외상, 미디어와 시력과의 관계, 눈건강을 위한 일상생활습관을 포함하였다. 눈운동은 굴절력[18]과 시력향상[15, 16, 17, 19]에 기여하는 것으로 보고된 경혈지압과 안구스트레칭으로 구성하였다. 아동이 친숙하게 재미를 느끼며 따라할 수 있도록 3개의 동요를 개사하여 동작을 포함하는 눈운동 동영상을 제작하였다. 경혈지압점[17] 중 아동들이 쉽게 찾고 누를 수 있는 지압점(정명혈, 찬죽형, 태양혈, 승읍혈)을 선택하여 반복적 지압이 이루어지도록 하였고, 안구스트레칭은 안구를 상하좌우로 최대한 움직이도록 하여 안구의 상하좌우 스트레칭을 하도록 하였다.

눈건강교육과 눈운동을 학령전기 아동에게 효율적으로 전달하기 위해 Bandura의 사회학습이론의 관찰학습 4단계에 맞춰 프로그램을 진행하였다. 첫 번째 주의집중단계에서는 눈건강교육을 시작할 때, 시야가 뿌옇게 되어 앞이 잘 보이지 않도록 하는 저시력안경을 써 보게 하여 시력저하 시 경험할 수 있는 불편함을 실제로 체험하게 하여 흥미와 주의집중을 유발하였고, 눈운동 시에는 연구자나 기관교사(모델)의 눈운동을 관찰하게 하여 관심을 유도하였다. 기억단계에서는 눈건강교육 시 아이패드모형, 레이저포인트를 이용한 시연과 만화나 사진이 포함된 동영상을 활용한 파워포인트로 정보를 제공하였다. 또한, 설명을 들으면서 풍선을 불어 만든 안구모형을 만져보게 하여 아동이 간접적으로 안구조직의 부드러움을 느껴보게 하였다. 외상으로 인한 시력저하의 위험성을 줄이기 위해 놀이터에서 모래뿌리지 않기, 연필같은 뾰족한 물건 가지고 뛰어다니지 않기, 총알이 나가는 총 쏘지 않기, 레이저포인트 불빛을 친구들 눈에 비추지 않기, 스마트폰 오래 보지 않기 등을 만화로 만든 영상을 이용하여 교육하였다. 눈운동 시에는 아동에게 친숙한 동요에 눈건강운동 순서를 쉽게 외울 수 있도록 가사를 개사하여 만든 동영상을 보여주었다. 재생단계에서는 눈운동 시, ‘누가 누가 잘 아나’ 퀴즈를 풀거나 동영상에 나온 실천행위를 시행하였다. 또한 눈운동 시에는 노래를 함께 부르며 ‘매일 바르게 실천하기’ 와 친구들과 선생님 앞에서 눈운동을 하면서 칭찬도 받고 피드백도 받는 ‘뽐내기 친구 나와서 해보기’ 를 통하여 자기관찰과 자기교정이 이루어지도록 하였다. 동기화단계에서는 재생단계에서 시행된 활동들을 토대로 칭찬과 포상을 하여 아동들의 자기효능감을 증진시킬 수 있도록 하였다. 눈운동 시 퀴즈를 맞춘 아동에게 캐릭터 스티커나 학용품을 제공하였고, 눈운동 ‘매일 바르게 실천하기’로 선정된 아동에게는 눈운동이 끝난 직후 교사가 체크리스트에 스티커를 붙여주고, 1주일에 1번 연구자가 유치원이나 어린이집을 방문하여 칭찬과 더불어 캐릭터 스티커를 포함한 학용품으로 포상하였다.

시력발달과정, 눈의 구조와 역할, 눈관리의 중요성, 취학전 아동 시력검진의 중요성, 아동의 주요 눈 질환, 눈외상시 응급처치, 건강한 눈을 위한 생활습관(영양, 눈운동, 올바른 미디어 사용, 책읽기, 손씻기와 감염예방 등), 눈이상증상 체크리스트, 활동일지 등에 대한 내용으로 눈건강 책자를 제작하였다.

개발된 EPST 초안에 대하여 소아안과 교수 1명, 한의학 교수 1명, 아동간호학 교수 1인에게 눈건강교육 내용과 구성의 적절성, 경혈지압점의 안정성과 지압강도, 전체적인 프로그램의 목표, 주제, 구성단계의 적절성, 학령전기 아동에 대한 프로그램 전달방법의 적합성, 교육 시간과 진행방법의 적절성 등에 대하여 자문을 받아 수정하고 보완하였다. 구성한 프로그램에 대하여 아동간호학 교수 1인, 소아안과 교수 1인, 한의학 교수 1인, 한의사 1인, 유치원 교사 1인, 시력강사 1인에게 내용타당도를 검토받은 결과 내용타당도 지수(Content Validity Index [CVI])는 .89이었다.

눈건강프로그램의 적용가능성을 알아보기 위해 2017년 6월 12일부터 15일까지 B광역시 소재 N구에 위치한 유치원생 10명을 대상으로 눈건강교육과 눈운동을 예비시행하였다. 아동과 유치원교사에게, 교육에 사용하는 용어를 이해하는데 어려움이 없는지, 운동프로그램을 아동이 따라하기에 동작과 속도에 어려움이 없는지 질문과 관찰을 통해 확인하였다. 눈운동은 눈의 운동 방향을 강조하기 위해 손가락으로 눈운동 방향을 지시하였는데, 아동들이 눈운동은 하지않고 손 운동만 따라하여 눈운동의 방향을 말로 지시하는 것으로 하여 다시 촬영하였다. 보호자들의 설문지에서는 특별한 문제점이 제기되지 않았다.

4. 연구 도구

5. 자료수집절차

본 연구의 내용과 방법에 대하여 P대학교 생명윤리위원회(Institutional Review Board [IRB])의 승인을 받았으며 (PNU IRB/2017_50_HR), 해당 기관에서 자료수집에 대한 허락을 받았다.

6. 자료분석방법

수집된 자료는 SPSS WIN 21.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 실험군과 비교군의 일반적 특성과 시력관련 특성, 눈건강실천행위, 굴절력과 시력은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 산출하였다. 연구 변수의 정규성은 Shapiro-Wilk test로 검증하였고, 사전조사에서의 실험군과 비교군 간의 동질성 검정은 χ²-test, Fisher's exact test, Mann-Whitney U test로 분석하였다. 모든 연구변수의 정규성이 확보되지 않아 프로그램의 효과검증은 비모수 분석을 하였으며, 사전-사후 차이값에 대한 그룹비교는 Mann-Whitney U test로 분석하였고, 그룹 내 사전, 사후 차이검증은 Wilcoxon signed rank test로 검정하였다.

1. 대상자의 일반적 특성, 시력관련 특성 및 종속변수에 대한 동질성 검정

실험군과 비교군의 일반적 특성(Table 1), 눈건강실천행위, 굴절력과 시력은 유의한 차이가 없어 동질성이 확인되었다(Table 2).

Table 1
Homogeneity Tests for General and Eye-related Characteristics of the Participants (N=141)

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Table 2
Homogeneity Test for Dependent Variables of the Participants at Pretest (N=141)

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2. 프로그램 효과 검정

EPST가 학령전기 아동의 눈건강실천행위, 굴절력 및 시력에 미치는 효과는 다음과 같다(Table 3).

Table 3
Effects of on Eye-Health Activities, Refractive Power, and Visual Acuity (N=141)

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가설 1. “실험군과 비교군 간에 중재 전후 눈건강실천행위 변화에 유의한 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다. 실험군의 눈건강 실천행위 사전-사후 차이값의 중위수는 1.00점이었고, 비교군은 0점으로 유의한 차이가 있었다(Z=−4.12, p<.001). 실험군의 눈건강실천행위의 중위수는 사전조사보다 사후조사에서 유의하게 높았으나(Z=−5.54, p<.001), 비교군은 변화가 없었다.

가설 2. “실험군과 비교군 간에 중재 전후 굴절력 변화에 유의한 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다. 실험군 굴절력의 사전-사후 차이값의 중위수는 우측 0 디옵터, 좌측 0 디옵터 이었고, 비교군은 우측 0 디옵터, 좌측 0 디옵터로 그룹 간 유의한 차이가 있었다(우굴절력 Z=−2.21, p=.027; 좌굴절력 Z=−2.74, p=.006). 실험군 우·좌안의 굴절력과 비교군 우안의 굴절력은 사전-사후조사에서 차이를 보이지 않았으나, 비교군 좌안의 굴절력은 사전조사보다 사후조사에서 유의하게 높았다(Z=−2.74, p=.006).

가설 3. “실험군과 비교군 간에 중재 전후 시력변화에 유의한 차이가 있을 것이다.”는 지지되었다. 실험군 시력의 사전-사후 차이값에 대한 중위수는 우안 0, 좌안 0이었으며, 비교군은 우안 0, 좌안 0이었으며 두 군간 유의한 차이가 있었다(우안 Z=−3.92, p<.001; 좌안 Z=−4.17, p<.001). 실험군 우·좌안 시력의 중위수는 사전-사후조사에서 차이가 있었으나(우안 Z=−3.83, p <.001; 좌안 Z=−2.96, p=.003), 비교군 우·좌안 시력의 중위수는 차이가 없었다.